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这篇综述对比经阴道网片（TVM）盆底重建术中子宫切除与保留的疗效，为手术选择提供依据。
经阴道网片盆底重建术中子宫切除与保留的系统评价和荟萃分析
在女性健康领域，盆腔器官脱垂（POP）是一个不容忽视的问题。它指的是盆腔器官向阴道壁突出，常表现为阴道、子宫或两者同时脱垂，尤其在 50 - 79 岁女性中较为常见，近 43% 的盆腔器官脱垂患者会出现膀胱膨出、直肠膨出和子宫脱垂等症状。传统的经阴道修补术使用患者自身组织，然而其失败率较高，约 29% 的患者需要二次手术干预。因此，新的手术方法和盆底支撑材料（如合成网片）应运而生，经阴道网片（TVM）盆底重建术被证明能显著降低脱垂复发率，但也伴随着一些并发症，如网片暴露、盆腔疼痛、性交困难、感染、血肿或瘘管等。2011 年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布安全警报，指出使用合成网片经阴道修复 POP 的严重并发症较为常见，随后 TVM 被重新归类为 III 类医疗器械，2019 年美国还禁止了经阴道网片套件的使用，不过在东亚国家 TVM 治疗 POP 却展现出良好的效果。
在治疗 POP 时，子宫切除术曾被广泛应用，但子宫脱垂实际上是 POP 的结果而非原因，子宫切除是否必要并不明确。随着患者对生活质量、自尊和性健康的关注度提升，以及 TVM 能增强盆底支撑力，保留子宫的手术方式逐渐受到关注。然而，目前对于 TVM 盆底重建术中是保留还是切除子宫尚无明确的临床指引。基于此，研究人员开展了这项系统评价和荟萃分析，旨在对比 TVM 盆底重建术中同时行子宫切除术与保留子宫治疗 POP 的疗效和并发症。
研究方法
本次研究严格遵循 2020 年发布的系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA Checklist）指南，并在 PROSPERO 数据库（CRD42023477390）进行了注册。
研究人员系统检索了 Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据和中国生物医学文献数据库（CBM）等电子数据库，检索时间从数据库建立至 2024 年 3 月。核心检索词涵盖子宫脱垂、阴道脱垂、盆腔器官脱垂、手术网片、经阴道网片、子宫切除术、子宫保留等。根据 TVM 盆底重建术中是否同时行子宫切除术，将研究分为子宫切除术组（实验组）和子宫保留组（对照组）。
在选择研究时，纳入标准包括：诊断为有症状的子宫脱垂且盆腔器官脱垂定量（POP - Q）分期为 II 期或以上的患者；接受 TVM 盆底重建手术的患者；包含阴道或腹式子宫切除术的研究；有完整数据的全文文章；队列研究或随机对照试验。而排除标准有：既往有 POP 手术或子宫切除术史的患者；重复发表的文献；无法获取全文的研究；结局指标不明确的研究；摘要、病例报告、综述或会议纪要；临床数据不完整或不准确的研究。
由两位作者独立筛选文章并使用标准化表格提取数据，内容包含作者、发表日期、期刊、研究标题、BMI、脱垂手术史、平均年龄等。若在研究选择和数据提取过程中有分歧，则通过两位作者协商解决。只有符合纳入标准的研究才会进一步评估，由两位独立评审员使用非随机研究方法学指数（MINORS）对纳入研究的质量进行评价，MINORS 评分范围为 0 - 24 分，0 - 8 分表示低质量，9 - 16 分表示中等质量，17 - 24 分表示高质量。
在统计分析方面，脱垂复发率定义为根据 POP - Q 系统评估为 II 期或以上的有症状脱垂，客观治愈率定义为 POP - Q 分期为 I 期或以下。使用 RevMan5.4 软件进行荟萃分析，对于二分类变量，采用 Mantel - Haenszel 检验（M - H）计算相对风险（RR）和 95% 置信区间（CI）；对于连续变量，采用逆方差检验（IV）计算加权平均差（MD）和 95% CI。通过x2检验评估纳入研究的异质性，当I2>50%时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。P<0.05表示具有统计学意义，I2>50.0%或P<0.10被认为存在显著异质性。此外，还进行了敏感性分析，通过依次剔除单个研究来评估汇总结论的稳健性。
研究结果
经过层层筛选，最终从 2363 篇文献中确定了 11 项队列研究纳入荟萃分析。这些研究发表于 2012 - 2022 年，共涉及 1341 名患者，其中子宫切除术组 623 人，子宫保留组 718 人。患者平均年龄在 59.3 - 74.3 岁之间，BMI 为 23.1 - 27.7。所使用的 TVM 类型包括 Apogee、Perigee、Elevate、Uphold 和 Prolift 等，MINORS 评分在 15 - 19 分之间，表明纳入研究均为中高质量。
在荟萃分析的各项指标中，围手术期结果显示：与子宫保留相比，子宫切除术的手术时间更长（MD 31.59，95% CI 19.49 - 43.68，p<0.00001；I2=82%），术中出血量更多（MD 62.52，95% CI 30.18 - 94.86，p=0.0002；I2=88%），住院时间更长（MD 1.29，95% CI 0.67 - 1.92，p<0.0001；I2=76%）。但在术中膀胱或肠道损伤、血肿和尿潴留的风险方面，两组无统计学差异。
术后总阴道长度方面，5 项研究对比发现，子宫切除术会导致术后总阴道长度缩短（MD -0.66，95% CI -1.14 至 -0.18，p=0.007；I2=82%）。
客观治愈率上，3 项研究表明两组无统计学差异（RR 1.01，95% CI 0.98 - 1.05，p=0.45；I2=0），子宫切除术组客观治愈率为 99.2%（127/128），子宫保留组为 96.5%（170/176）。
复发率方面，6 项研究显示两组也无统计学差异（RR 1.07，95% CI 0.43 - 2.67，p=0.88；I2=0），子宫切除术组复发率为 3.3%（7/210），子宫保留组为 3.6%（11/301）。
网片暴露率上，8 项研究表明子宫切除术组的网片暴露风险更高（RR 1.95，95% CI 1.18 - 3.23，p=0.009；I2=1），子宫切除术组网片暴露率为 7.1%（37/517），子宫保留组为 3.7%（21/568）。
生活质量评估中，通过盆底功能障碍问卷 - 20（PFDI - 20）、盆底影响问卷 - 7（PFIQ - 7）和盆腔器官脱垂 / 尿失禁性功能问卷 - 12（PISQ - 12）评分来衡量。结果显示，在 PFDI - 20 和 PFIQ - 7 评分上两组无统计学差异，但子宫切除术组的 PISQ - 12 评分更低（MD -5.99，95% CI -9.70 至 -2.28，p=0.002；I2=57%），意味着其性功能满意度更低。
敏感性分析发现，排除异质性权重最大的研究后，手术时间、出血量、住院时间、总阴道长度和 PISQ - 12 评分的合并效应量未改变主要分析中的观察结果，表明研究结果相对稳定。
讨论
研究结果表明，在 TVM 盆底重建术中，同时行子宫切除术与保留子宫的客观治愈率和复发率并无统计学差异，这说明两种手术方式在治疗 POP 上都有较好的效果，且疗效差异不明显。但子宫切除术存在一些劣势，它会增加术中出血量、延长手术时间和住院时间，虽然不会增加术中膀胱或肠道损伤、血肿和尿潴留的风险，但额外的麻醉和手术风险对老年患者或身体状况不佳的女性不太友好。
在并发症方面，网片暴露是 TVM 手术的一个重要问题。研究发现子宫保留组的网片暴露风险更低，这可能是因为子宫切除术涉及更广泛的组织切开和剥离，阴道袖口打开后暴露于阴道菌群，容易导致后续的网片侵蚀；而保留子宫避免了阴道全层剥离，有利于伤口愈合，降低网片暴露风险。此外，网片暴露还可能引发盆腔疼痛和性交困难等问题，不过在本研究中，两组在性交困难发生率上无显著差异，可能与老年女性性活动较少有关。
生活质量方面，虽然两组在 PFDI - 20 和 PFIQ - 7 评分改善上无差异，但子宫保留组术后总阴道长度增加，PISQ - 12 评分更高，显示出更好的性功能。然而，阴道长度的变化与性功能改善之间的关系还需进一步通过前瞻性临床研究验证，不能简单地认为阴道延长就直接导致性功能提升。
尽管 TVM 的安全性受到 FDA 质疑且在部分国家被禁用，但在东亚国家其治疗效果良好。不过，TVM 的使用在全球差异较大，建议由训练有素的外科医生谨慎使用，对于复杂的 POP 患者，如前盆腔严重脱垂、复发性脱垂和结缔组织受损的患者，要在充分术前咨询后选择合适的患者使用。同时，TVM 更适用于 POP - Q 分期 III 期以上或复发的患者，以平衡其低复发率和可接受的并发症风险。
本研究也存在一些局限性。所有纳入研究均为回顾性研究，可能存在潜在偏倚；纳入文章质量参差不齐，会影响荟萃分析结果；敏感性分析未能完全解释研究间的异质性；纳入中文期刊可能存在发表偏倚；研究结果仅为中短期，长期预后结果更具说服力；研究未纳入肥胖患者，由于肥胖患者盆底解剖结构、相关合并症和生物力学应力分布不同，研究结果不能直接外推到肥胖的 POP 患者群体。
结论
在 TVM 盆底重建术中，保留子宫手术与同时行子宫切除术在中短期随访中治疗 POP 的效果相当。但保留子宫手术具有明显优势，它能减少术中出血量、缩短手术时间和住院时间，降低网片暴露风险，增加阴道长度并提高性功能满意度。因此，对于无 POP 手术史的 POP 患者，在 TVM 盆底重建术中，保留子宫手术似乎是比子宫切除术更好的选择，这一结论可为术前咨询提供重要参考。不过，对于存在病理或潜在病理的宫颈或子宫标本的患者，还需要进一步综合评估来决定是否接受子宫切除术。
