在血液透析（Hemodialysis，HD）治疗中，血管通路（Vascular Access，VA）就像是患者的 “生命线”。理论上，提前规划构建 VA 有助于提升患者的预期寿命，还能减少临时中心静脉导管的使用及其相关不良事件，进而缩短住院时间。然而，在日本，由于医疗体系的独特性，大部分医疗费用由公共保险承担，患者自付比例较低。在这样的背景下，计划构建 VA 的实际作用在老年 CKDG5患者中并不明确。为了弄清楚 VA 预构建对患者死亡率和医疗费用的影响，来自信州大学医学院（Shinshu University School of Medicine）的 Takayuki Nimura、Makoto Harada 等研究人员展开了一项回顾性队列研究，相关成果发表在《Clinical and Experimental Nephrology》上。
研究结果显示，在 157 例患者中，有 116 例（73.8%）患者拥有预构建的 VA。整体来看，有预构建 VA 的患者，其年龄、动静脉移植物（Arteriovenous Graft，AVG）创建率、隧道式带 cuff 导管插入率、紧急 HD 启动率、糖尿病发病率、高 CCI 评分、高 CONUT 评分、血清白蛋白水平、血清钾水平、HD 启动时的住院时间和住院费用等指标，均显著低于没有预构建 VA 的患者；而动静脉瘘（Arteriovenous Fistula，AVF）创建率、作为 CKD 病因的肾小球肾炎发病率以及 HD 启动后的家庭出院率则显著更高。
进一步按照年龄分层分析发现，在老年患者（≥70 岁）中，有预构建 VA 的患者和没有预构建 VA 的患者在 PS、CCI 评分和 CONUT 评分上没有差异，但有预构建 VA 的患者 AVF 创建率更高，紧急 HD 启动率、住院时间和住院费用更低，不过两者的死亡率并无显著差异。在非老年患者（<70 岁）中，有预构建 VA 的患者在年龄、高 CCI 和 CONUT 评分、紧急 HD 启动率、住院时间和住院费用等方面均显著低于没有预构建 VA 的患者，且有预构建 VA 的患者血清白蛋白水平、钾水平和 HD 启动后的家庭出院率显著更高，死亡率则显著更低。
通过 Cox 比例风险回归分析发现，在非老年患者中，预构建 VA 与全因死亡率显著相关，而在老年患者中这种关联并不显著，在老年患者中，PS 与全因死亡率显著相关。逻辑回归分析表明，无论非老年还是老年患者，预构建 VA 均与较低的住院费用显著相关。
在讨论部分，研究人员指出，预构建 VA 确实存在诸多益处，如降低死亡率和住院成本、缩短住院时间、提高家庭出院率等，且与年龄和临床因素无关。对于非老年患者，计划构建 VA 的好处显而易见，这与之前的研究结果一致，即透析启动不佳与早期死亡率相关。而在老年患者中，虽然预构建 VA 与全因死亡率没有显著关联，但计划构建 VA 仍能降低医疗费用和缩短住院时间。这可能是因为日本 HD 患者的平均年龄较高，老年患者在 HD 启动时身体机能状态下降明显，掩盖了计划构建 VA 带来的益处。
不过，该研究也存在一定的局限性。比如样本量较小且为单中心研究，不同中心或临床医生对是否创建 VA 的决策可能存在差异；部分患者的死亡原因不明，难以有效比较老年和非老年患者的死亡原因；多变量分析可能未能充分调整混杂因素；研究中 “70 岁” 作为老年的划分界限缺乏统计依据；而且该研究仅针对日本医疗体系下的医疗费用，在其他国家可能并不适用。
总体而言，这项研究验证了按照计划构建 VA 对 CKDG5患者有诸多好处。从医疗经济角度来看，计划构建 VA 可能使所有 CKDG5患者受益；从预后角度出发，在为老年患者选择肾脏替代治疗方法和 VA 创建方式时，需要充分考虑患者的整体状况和个人偏好，采取个性化的治疗方案。未来，还需要大规模的前瞻性研究来进一步验证这些结论。
研究方法
研究人员开展的是回顾性队列研究。首先确定了研究对象，从信州大学医院选取特定时间段内开始 HD 治疗的 CKD 患者，经过严格筛选排除不符合条件的患者。然后收集患者的基线特征数据，包括多种临床指标和疾病相关信息。通过 Cox 比例风险回归分析、Kaplan-Meier 法、log-rank 检验、单变量和多变量 Cox 回归分析、单变量和多变量逻辑回归分析等统计方法，对收集的数据进行处理分析，以探究预构建 VA 与死亡率、住院费用之间的关系 。
研究结果
患者基线特征差异：有预构建 VA 的患者与无预构建 VA 的患者在多项基线特征上存在显著差异，如年龄、VA 类型创建率、紧急 HD 启动率、多种疾病发病率、CCI 和 CONUT 评分、血清指标、住院时间、住院费用以及死亡率等1。
不同年龄组患者特征差异：在老年和非老年患者中，有预构建 VA 的患者与无预构建 VA 的患者在部分特征上也有显著差异，且老年患者和非老年患者在死亡率、血清指标和家庭出院率等方面表现不同23。
生存曲线差异：非老年组中，有预构建 VA 的患者生存率显著更高；老年组中，有无预构建 VA 的患者生存率无显著差异4。
相关性分析结果：在非老年患者中，预构建 VA 与全因死亡率显著相关；在老年患者中，PS 与全因死亡率显著相关。在非老年和老年患者中，预构建 VA 均与较低的住院费用显著相关5。
亚组分析结果：排除特定 VA 类型患者后，预构建 VA 仅在非老年患者中与全因死亡率相关；在紧急 HD 患者亚组中，预构建 VA 与高住院费用无关67。
未预构建 VA 的原因：部分患者未在 HD 启动前构建 VA，原因包括计划未及时完成、未计划、拒绝构建以及肾功能意外恶化等8。
研究结论与讨论
研究表明，计划构建的 VA 能带来多种益处，包括降低死亡率和住院成本、缩短住院时间、提高家庭出院率，且与年龄无关，在医疗经济上可能使 CKDG5患者普遍受益。在老年患者中，虽然预构建 VA 与全因死亡率无显著关联，但仍可降低医疗费用和住院时间。不过研究存在局限性，未来需要大规模前瞻性研究进一步验证结论。同时，在为老年 CKD 患者选择治疗方案时，应充分考虑其个体情况，采取个性化治疗 。
