印度马哈拉施特拉邦私立医院参与公共医保计划的挑战与应对策略

为探究印度私立医院参与公共医保计划（PFHIS）的难题，研究人员开展混合方法研究，发现多因素阻碍参与，对完善医保有重要意义。

　　在全球追求全民健康覆盖（Universal Health Coverage，UHC）的浪潮中，印度的医疗体系却面临着独特的困境。印度的医疗市场高度私有化，私人医疗支出占总医疗支出的 63%，私立医院承担了 80% 的门诊服务和高达 60% 的住院服务。为了实现 UHC 这一宏伟目标，印度政府积极推行公共资助的健康保险计划（Publicly Funded Health Insurance Schemes，PFHIS），期望借助私立医院的力量，扩大医疗服务的可及性，减轻患者的经济负担。

然而，现实却不尽如人意。私立医院在 PFHIS 中的参与程度参差不齐，全国仅有约 20% 的私立医院参与其中，这一现象在马哈拉施特拉邦同样显著。该邦实施着中央政府的 “阿育曼?巴拉特 - 普拉丹?曼特里?贾恩?阿罗吉亚计划（Ayushman Bharat–Pradhan Mantri Jan Aarogya Yojana，PMJAY）” 和邦政府的 “圣雄普 ule?贾恩?阿罗吉亚计划（Mahatma Phule Jan Arogya Yojana，MJPJAY）”，但私立医院参与率仅 13%。这种低参与率导致医疗资源分布不均，农村和贫困地区的居民难以获得负担得起的医疗服务，严重阻碍了 UHC 目标的实现。

为了深入剖析这一问题，来自印度阿努桑德汉信托（Anusandhan Trust）、塔塔社会科学研究所等机构的研究人员 Shweta Marathe、Prashant Ingle 等人开展了一项混合方法研究，相关成果发表在《BMC Health Services Research》杂志上。

研究人员采用了序贯混合方法设计。首先，他们从 PMJAY 和 MJPJAY 的官方网站收集了截至 2023 年 10 月的二级数据，这些数据涵盖了各地区参与计划的医院名单、医院类型、床位数量、专科信息、地址以及受益人数等。通过对这些数据的整理和分析，研究人员绘制了各地区参与医院的地图，了解了参与医院的数量、位置和类型分布情况。

随后，研究人员进行了定性研究。他们选取了楠杜尔巴尔（Nandurbar）和浦那（Pune）两个具有代表性的地区，采用目的抽样和滚雪球抽样的方法，对 16 位不同类型的利益相关者进行了访谈。这些利益相关者包括私立医院提供者、政府官员以及社区代表。研究人员通过精心设计的访谈提纲，深入了解他们对私立医院参与 PFHIS 的看法、面临的挑战以及相关建议。

研究结果显示，私立医院在 PFHIS 中的参与存在诸多问题。从参与医院的数量和分布来看，截至 2023 年 10 月，马哈拉施特拉邦参与 PMJAY/MJPJAY 的 992 家医院中，私立营利性医院占 796 家（79%），但在该邦约 6000 家私立医院中，仅有 13% 参与了计划。参与医院的地理分布极不均衡，半数参与医院集中在 9 个地区，三分之一集中在 5 个城市化程度较高的地区，如孟买、浦那等；而一些城市化程度低、部落人口多的地区，参与医院数量极少。例如，楠杜尔巴尔地区仅有 7 家私立医院参与，占该地区私立医院总数的 14%；浦那地区参与的私立医院也仅占 5%。

在参与医院的规模方面，尽管计划旨在吸引各类医院参与，以提供更广泛的医疗服务，但实际上大多数参与医院规模较小，100 张床位及以下的医院占比约 88%，500 张床位及以上的大型医院仅占 4%。

进一步探究影响私立医院参与的因素，研究发现政策层面存在诸多问题。预算分配限制了参与医院的数量，当前预算设定的参与医院上限为 1000 家，马哈拉施特拉邦已接近这一上限，使得新医院申请参与的积极性受挫。治疗报销率低是私立医院不愿参与的重要原因，自 2012 年设定的报销率至今未变，除心脏病学和泌尿科外，其他治疗的报销套餐价格普遍较低，且不同地区的报销差异进一步加剧了这一问题。

医院层面的因素也不容忽视。大型私立医院认为参与计划经济上不可行，其运营成本高于计划的报销额度；而小型和中型私立医院虽然希望通过参与计划增加患者数量，但部分医院因担心患者数量过多或患者群体不符合预期而有所顾虑。此外，医院的行政能力也影响其参与，参与计划需要具备一定的数字连接能力和专业人员来处理复杂的流程，但许多小型医院缺乏这些条件。

在运营层面，监测机制不完善，存在虚假或操纵索赔等不道德行为，且违规医院未得到有效问责。医院参与计划的流程繁琐、不透明，存在腐败现象，一些医院通过不正当手段获取参与资格。患者预授权和索赔流程也存在问题，第三方管理员的审批延迟或拒绝，索赔结算时间长，给医院和患者都带来了困扰。

综上所述，该研究全面揭示了马哈拉施特拉邦私立医院参与 PFHIS 的现状、问题及影响因素。研究表明，提高私立医院参与率对于实现 UHC 至关重要。为解决这些问题，政府可以采取一系列措施，如提高报销率、优化报销套餐、加强对私立医院的监管、简化参与流程、建立有效的反馈机制等。同时，政府也需要重新审视对私立医院的依赖，考虑加强公共卫生系统建设，实现公私医疗资源的合理配置，以提高医疗服务的公平性和可及性，推动印度医疗体系朝着 UHC 的目标迈进。