鼻咽癌放疗中 2-PTV 与 3-PTV 方案疗效与毒性大揭秘：为精准治疗指明方向

研究人员对比鼻咽癌患者 2-PTV 和 3-PTV 放疗方案，发现 2-PTV 可降毒且生存结局相当，意义重大。

　　鼻咽癌是一种常见于头颈部的恶性肿瘤，在我国南方地区发病率相对较高。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，然而，在放疗过程中，对于颈部淋巴结区域的放疗靶区设计一直存在争议。目前，临床上主要存在两种放疗靶区勾画模式，一种是 2-PTV 模式，另一种是 3-PTV 模式。这两种模式各有其理论依据，但此前尚无研究对它们的疗效和毒性进行比较。在追求精准医疗的当下，明确哪种模式更具优势，对于提高鼻咽癌患者的治疗效果、改善生活质量至关重要。

基于此背景，南方医科大学南方医院的研究人员开展了一项单中心回顾性研究。该研究成果发表在《BMC Cancer》上，为鼻咽癌的放疗靶区设计提供了重要参考。

研究人员在本次研究中，主要运用了以下关键技术方法：

• 病例筛选与分组：选取 2017 年 1 月至 2020 年 12 月期间新诊断、未经治疗的非转移性鼻咽癌患者（M₀，非角化型，非 N₀，年龄 18 - 70 岁），根据 8 版 AJCC 分期系统重新分期，排除不符合条件的患者后，将剩余患者分为 2-PTV 组和 3-PTV 组。
• 放疗方案实施：所有患者均接受同步放化疗，采用调强放疗（IMRT）技术，依据不同分组给予相应的放疗剂量。
• 数据评估与分析：通过随访收集患者的生存数据，利用剂量体积直方图（DVH）分析放疗剂量分布，依据相关标准评估放疗毒性，运用统计学方法对数据进行分析。

研究结果

• 患者临床特征：研究共纳入 378 例患者，其中 2-PTV 组 117 例，3-PTV 组 261 例。两组患者在性别、年龄、吸烟史、家族癌症史、T 分期、N 分期等基线特征上具有良好的平衡性，N 分期在两组间差异无统计学意义（p=0.085） 。
• 局部控制和生存情况：中位随访 51.2 个月后，3-PTV 组和 2-PTV 组的 3 年区域无复发生存率（RRFS）分别为 96.6%（95% 置信区间：96.5% - 96.8%）和 96.3%（95% 置信区间：96.2% - 96.3%），差异无统计学意义（HR 0.95，95% 置信区间：0.37 - 2.46；p=0.913） 。3 年总生存率（OS）、无进展生存率（PFS）和无远处转移生存率（DMFS）在两组间也相似。在 N₃亚组中，3-PTV 组和 2-PTV 组的 3 年 RRFS 分别为 96.2%（95% 置信区间：76% - 99%）和 95%（95% 置信区间：69% - 99%），差异同样无统计学意义（p=0.727） 。
• 放疗相关不良事件：2-PTV 组 3/4 级皮炎（5.1% vs. 16.5%；HR 0.88，95% 置信区间：0.82 - 0.94；p=0.002）和口干症（49.6% vs. 67%；HR 0.78，95% 置信区间：0.72 - 0.84；p=0.002）的发生率显著低于 3-PTV 组 。而两组在颈部纤维化、晚期吞咽困难、颈部水肿和甲状腺功能减退等其他毒性的发生率上无显著差异。
• 放疗剂量分布和计算：3-PTV 组和 2-PTV 组的 GTV_nd体积差异无统计学意义（44.31 cm³ vs. 50.34 cm³，p=0.184） 。但 3-PTV 组颈部野的 V₆₃（接受 63 Gy 剂量的体积）显著高于 2-PTV 组（334.68 cm³ vs. 272.68 cm³，p=0.001；7.52% vs. 6.22%，p=0.001） ，V₅₄（接受 54 Gy 剂量的体积）则低于 2-PTV 组（19.38% vs. 20.45%，p=0.036） 。在 2-PTV 组模拟的新 PTV_nd1中，91% 的患者 V₆₃>95%，100% 的患者 V₆₀>95% 。此外，3-PTV 组腮腺平均剂量、臂丛神经最大剂量、总咽缩肌平均剂量均高于 2-PTV 组，差异有统计学意义。
• 复发模式：截至 2023 年 12 月 31 日最后随访，378 例患者中有 34 例（9%）出现区域或局部复发，其中 29 例（85.2%）复发于 PTV_nd（66 - 70 Gy）区域内，4 例（11.8%）部分复发于 PTV_nd内，1 例（3.0%）复发于未治疗的颈部 Ib 区淋巴结引流区域。

研究结论与讨论

本研究表明，2-PTV 方案与 3-PTV 方案相比，在生存结局上相当，但能显著降低治疗相关毒性，尤其是 3/4 级皮炎和口干症的发生率。这意味着在鼻咽癌放疗中，2-PTV 方案在保证疗效的同时，可提高患者的生活质量。

尽管研究取得了重要成果，但也存在一定局限性。例如，两组随访时间不均衡，可能影响长期结局的比较；关键毒性事件发生率较低，样本量增加或许能提升研究结果的可靠性；研究为回顾性单中心设计，存在选择偏倚且缺乏外部验证；未收集放疗期间急性放射性吞咽困难数据，无法全面评估治疗方式对急性毒性的影响；未考虑勾画靶区时的观察者间差异等。

未来研究可针对 N₃患者，探索基于淋巴结负荷和包膜外侵犯（ECE）的个体化剂量递增策略，同时结合放射组学特征和生物标志物，更精准地确定能从高剂量覆盖中获益的患者。此外，需要开展更大样本量的多中心前瞻性研究，以进一步验证 2-PTV 方案的优势，为鼻咽癌的精准放疗提供更坚实的理论依据和实践指导。