综述：先天性多发性关节挛缩症（AMC）孕妇的母胎及新生儿结局：一项范围综述

这篇综述探讨了 AMC 孕妇的母胎和新生儿结局、孕期 AMC 稳定性及咨询要点。

　　

先天性多发性关节挛缩症（AMC）孕妇研究背景

先天性多发性关节挛缩症（Arthrogryposis multiplex congenita，AMC）是一组罕见疾病，在活产婴儿中的发病率为 1/3000 - 5200。由于其发病率低，医护人员对 AMC 孕妇妊娠相关的可能性和挑战接触有限。AMC 的表型特征为多个关节挛缩，可出现在不同解剖区域，严重程度各异。其病因多样，涵盖遗传和非遗传因素，如神经肌肉疾病、母体疾病以及宫内空间受限等。根据 Hall 等人的分类，AMC 可分为三组：1 组主要累及肢体；2 组除肌肉骨骼受累外，还有其他系统异常；3 组则伴有肌肉骨骼受累以及中枢神经系统功能障碍和（或）智力残疾。

尽管 AMC 患者常经历疼痛和疲劳，但多项评估显示，成年 AMC 患者的生活质量与普通人群相比并不低，部分患者能独立生活并积极参与工作和社交。鉴于此，AMC 女性会面临与妊娠相关的问题，如生育意愿。此前研究表明，身体残疾（如脑瘫）、智力残疾（如 DiGeorge 综合征）和感官疾病（如青光眼）的孕妇不良结局风险更高，且这类女性在获得产科护理方面存在诸多限制，包括物理障碍、与医护人员沟通知识不足以及缺乏适合其需求的无障碍设施等。此外，针对 AMC 女性的调查也强调了她们对妊娠相关信息的需求。

在国际 AMC 患者支持团体的推动下，开展了此次范围综述，旨在评估 AMC 孕妇自身、胎儿或新生儿是否存在并发症风险，填补关于 AMC 孕妇妊娠结局的知识空白。研究重点关注母胎和新生儿结局、孕期及产后 AMC 的稳定性（如挛缩导致的症状加重、肌肉无力加剧、疼痛或肺部受累）以及孕期为 AMC 孕妇提供咨询的相关内容。该综述的结果将提高医护人员和 AMC 女性对孕期可能面临的可能性和挑战的认识。

研究方法

本次采用范围综述的方法，以更好地了解 AMC 女性妊娠的相关情况。具体研究目的包括：概述母胎和新生儿结局；描述孕期及产后 AMC 的稳定性；总结为 AMC 孕妇提供孕期咨询的要点。

在文献检索方面，系统地检索了 PubMed、Embase 和 Web of Science 数据库，检索时间范围从数据库建立至 2024 年 8 月 5 日，由图书馆员执行检索。检索词包括 “arthrogryposis”（及其同义词）、“pregnancy”（及其同义词）以及 “data collection method”（及其同义词）。在筛选文献时，应用 PRISMAScR 清单进行指导，使用 Rayyan 网站对文献进行存储、多人筛选和分组。经过去重处理后，由两名研究者（AA 和 JIPdV）独立对文献标题、摘要和全文进行盲法筛选，对于两人未同时选中的文献予以排除，且在意见不一致时不咨询第三位评审员。剩余文献由两名研究者共同再次评估相关性，本次未对纳入研究的质量进行评价。最后，依据 Hall 等人的分类方法，将 AMC 分为 1、2、3 组，并从纳入研究中提取信息，分类归纳为母胎和新生儿结局、AMC 稳定性以及咨询要点等方面。

研究结果

母胎和新生儿结局

检索共获得 211 篇关于 AMC 和妊娠的文献，最终 27 篇符合纳入标准。这 27 篇报告涵盖 43 名女性的 82 次妊娠。孕妇妊娠时的年龄中位数为 25 岁（范围 19 - 37 岁），其中 1 组有 18 名女性，2 组有 20 名，3 组有 2 名，3 名类型未知。在 43 名女性中，至少 26 名（60%）在有或无辅助设备的情况下能够独立活动。43 名女性中有 29 名已知假定遗传方式，其中常染色体显性遗传 27 名，常染色体隐性遗传 2 名，9 名女性发现有遗传病因。

在 43 名女性中，仅有 26 名女性的 31 次妊娠有详细的妊娠相关结局信息。这些妊娠中，74%（23/31）为剖宫产，其中 74%（17/23）为择期剖宫产；26%（8/31）为阴道分娩，包括 5 例顺产、1 例产钳助产和 1 例真空吸引助产。31 次妊娠中有 7 次（22%）早产（孕周＜37 周），在有出生体重记录的 24 名婴儿中，6 名（25%）出生体重低于第 10 百分位。26 名女性中有 16 名（62%）孕期过程顺利，仅有 1 篇文献报告了妊娠期高血压疾病，文献中未提及流产率和生育问题。

按 AMC 分组来看，1 组（n = 7）中，1 名女性（14%）为真空辅助阴道分娩，3 名（43%）接受剖宫产，3 名（43%）分娩方式未知；2 组（n = 16）中，4 名女性（25%）阴道分娩，11 名（69%）剖宫产，1 名在 22 周发生早产；3 组（n = 2）中，2 名女性均接受剖宫产。

在 82 次妊娠中，9 次（11%）产前怀疑胎儿患有 AMC，其中 5 次表现为手足挛缩，3 次仅手部挛缩，1 次仅马蹄内翻足。43 名女性至少生下 71 名活产婴儿，有 2 例新生儿死亡，1 例因 AMC 死亡，另 1 例因患有成骨不全症和骨折导致心肺衰竭死亡。在活产婴儿中，49%（35/71）出生后被诊断为 AMC。部分新生儿存在喂养问题或咽部梗阻，1 例因呼吸窘迫入住新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）。

AMC 稳定性

在纳入的文献中，多数案例显示孕期及产后 AMC 稳定性未恶化，但有 3 名女性出现例外。这 3 名女性在孕期出现呼吸困难，其中 2 名属于 2 组，1 名属于 3 组。1 名严重脊柱侧凸的女性（案例 9）在孕 16 周因呼吸困难入院，通过一系列治疗措施维持妊娠至 29 周；另 1 名女性（案例 11）孕期也出现呼吸困难；还有 1 名女性（案例 6）因脊柱侧凸和呼吸功能受损进行了择期剖宫产。文献中未发现关于孕期及产后疲劳、妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、使用止痛药或贫血的报告。

咨询要点

仅 1 篇文献描述了孕前咨询，即旨在优化健康状况并解决潜在妊娠相关风险的医疗咨询。从纳入文献中归纳出的孕期咨询建议包括：孕前进行遗传咨询，了解 AMC 类型和可能的基因检测；多学科团队参与，团队成员应根据 AMC 类型进行定制，如包括妇科医生、神经科医生、麻醉师等；提供避孕建议；讨论妊娠与 AMC 相关的事实和挑战；进行呼吸功能测试（如适用）等。孕期要详细了解病史，包括产科病史、既往手术史、家族史、用药情况等；进行全面身体检查，关注多系统状况；根据孕妇活动能力进行家庭管理规划；考虑血栓预防；监测宫颈长度以预防早产；对出现呼吸困难的孕妇进行心肺功能监测和相关检查；进行系列超声检查以监测胎儿情况；进行产前检测，包括染色体非整倍体筛查和遗传咨询等；进行麻醉评估，选择合适的麻醉技术。分娩时要根据母婴情况选择分娩方式和确定分娩时机。产后要对产妇进行家庭管理，如对婴儿床进行改造以方便照顾新生儿；提供社会服务支持；继续进行 6 周的血栓预防；对新生儿进行身体检查，评估关节活动度、AMC 特征等。

讨论

母胎和新生儿结局

本研究中，AMC 1 组和 2 组女性数量分布大致相等，与活产 AMC 儿童中典型的分布情况不同，且 3 组女性仅占 43 名女性中的 2 名（5%），可能是由于该组疾病严重程度较高，导致妊娠率较低。在身体活动能力方面，至少 26 名（60%）女性实现了活动独立，与此前研究结果相符。

在妊娠相关结局方面，26 名女性的 31 次妊娠中，剖宫产率高于美国普通人群，主要原因包括疑似头盆不称和分娩进展不顺等；早产率高于全球普通人群；部分婴儿出生体重低于第 10 百分位。此外，研究中还出现了新生儿死亡、早产、终止妊娠等情况，且产前超声检查和胎儿运动评估对诊断胎儿 AMC 有重要意义，出生后近一半的活产婴儿被诊断为 AMC，这可能与该人群中常染色体显性遗传比例较高有关。随着基因技术发展，研究中可能存在更多未进行基因检测的遗传疾病女性，基因诊断对确定 AMC 基因型和估计复发风险至关重要，临床遗传学家和产科医生应密切合作，关注新的基因检测技术。

AMC 稳定性

多数纳入案例中，孕期及产后 AMC 稳定性未恶化，但有 3 名女性因身材矮小和脊柱侧凸出现呼吸困难。疼痛在 AMC 成年人群和普通孕妇中较为常见，但在本研究中仅有 1 篇文献描述了 AMC 孕妇的活动受限和疼痛情况，这与预期不符。

咨询要点

对于 AMC 女性的（孕前）孕期咨询，多学科团队协作至关重要，团队应根据 AMC 类型进行定制。虽然仅有 1 篇文献描述了孕前咨询，但这一环节意义重大，它能帮助孕妇了解 AMC 对妊娠的影响以及妊娠对 AMC 的影响。对于有身材矮小和脊柱侧凸的 AMC 女性，应加强随访和孕前咨询，因为她们似乎更容易出现并发症。在临床管理中，还需考虑到如静脉穿刺困难、皮下组织薄以及手术体位困难等因素。建议 AMC 孕妇在二级或三级医疗中心进行医学随访检查，检查气道通畅性，合理选择麻醉方式，如区域麻醉在某些情况下可能有优势，但对于脊柱侧凸患者也存在挑战，严重气道梗阻时可能需进行气管切开术。然而，目前研究中未报告关于优化术中体位或静脉通路的相关内容。

研究优势与局限

本研究的优势在于采用系统的文献检索方法，评估 AMC 孕妇的病例报告，为医护人员和 AMC 女性提供了详细信息和建议。研究获得了关于 AMC 1 组和 2 组女性，尤其是各种类型远端关节挛缩症的较多信息，但对先天性肌萎缩（Amyoplasia）的研究有限。

研究的局限性在于，尽管进行了长达四十年（1984 - 2024）的广泛文献检索，但纳入案例数量仍然较少。此外，并非所有文献都旨在研究 AMC 对妊娠的影响以及妊娠对 AMC 的影响，因此部分文献无法提供详细的产科结局参数。研究期间缺乏基于 Bamshad 分类对远端关节挛缩症进行精确区分的详细信息，但本研究系统列出了所有纳入 AMC 女性及其妊娠结局的个体数据。

未来研究方向

未来研究应扩大样本量，前瞻性地研究不同类型 AMC 对妊娠的影响以及妊娠对 AMC 的影响。为此，通过多学科 Delphi 程序设计了包含妊娠结局的 AMC 登记最小公共数据集。此外，还需要更多关于分娩过程（如阴道分娩或手术分娩时腿部的摆放、阴道分娩时的疼痛缓解）和产后时期（如肢体受累情况下的母乳喂养指导）的信息。

研究结论

本范围综述是填补 AMC 女性产科结局知识空白的初步尝试。研究结果强调了（孕前）孕期咨询的重要性，包括分娩方式、早产可能性以及 AMC 稳定性（如挛缩导致的症状加重、肌肉无力加剧、疼痛或肺部受累）等方面。获得的信息与远端关节挛缩症女性的相关性较强，但可能不适用于其他类型的 AMC。需要进一步开展前瞻性研究，为更广泛的 AMC 人群，尤其是先天性肌萎缩患者，提供更多信息。由于 AMC 表型表达和潜在病因的多样性，需要多学科定制化的方法来降低剖宫产、早产和胎儿生长受限的风险，同时要关注脊柱侧凸患者的呼吸困难和麻醉过程中的潜在挑战。