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本文综述了印度孕妇免疫（MI）对预防母婴呼吸道病毒感染的作用、面临的挑战及潜在机遇。
### 1. 引言
全球每年约有 276 万新生儿死亡，其中超半数死亡与感染（22%）、早产（35%）或死产（10 - 50%）相关，而这些多由母体感染导致。印度的新生儿死亡率占全球的 22% ，感染也是印度新生儿死亡的重要原因之一。孕妇免疫（Maternal Immunization，MI）对保护孕妇和胎儿健康具有重要意义，如全球消除母婴破伤风（Maternal Neonatal Tetanus Elimination，MNTE）项目显著降低了破伤风相关死亡，印度也已被世界卫生组织宣布消除母婴破伤风。此外，许多国家已将无细胞百日咳和流感疫苗纳入常规免疫计划。目前，针对呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncytial Virus，RSV）和 B 族链球菌（Group B Streptococcus，GBS）的疫苗也在研发中。
在印度，每年都有大量新生儿因流感和 RSV 感染死亡，孕妇也易受流感、COVID - 19 等病毒感染，且感染会对新生儿健康产生不良影响。然而，印度尚未制定针对流感的 MI 建议，COVID - 19 对新生儿健康的影响也有待评估，RSV 疫苗虽有进展，但尚未在印度广泛应用。因此，本文旨在总结印度流感、RSV 和 COVID - 19 对母婴健康的影响，评估 MI 的潜在益处，并探讨在印度实施 MI 面临的挑战和机遇。
2. 研究方法
本研究采用叙述性综述方法，通过收集和分析来自同行评审文章、监测数据以及世界卫生组织（WHO）、印度国家疾病控制中心（National Centre for Disease Control，NCDC）和印度综合疾病监测计划（Integrated Disease Surveillance Program，IDSP）等组织的公开报告中的证据。利用 PubMed、Scopus 和 Google Scholar 等数据库进行全面的文献检索，检索关键词包括 “maternal immunization”“respiratory viruses”“influenza”“respiratory syncytial virus (RSV)”“COVID19”“pregnancy outcomes” 和 “India” 等。纳入标准为聚焦印度孕妇和新生儿中流感、RSV 和 COVID - 19 的负担，讨论母体感染的结局（如早产、低出生体重、新生儿死亡和母体并发症），提供 MI 对这些感染有效性和安全性的证据，且仅纳入英文全文文章。提取的数据包括呼吸道感染的流行病学负担（如发病率和死亡率）、与呼吸道感染相关的母婴健康结局、支持现有疫苗有效性和安全性的证据，以及在印度实施 MI 面临的挑战和机遇。最后，对提取的数据进行综合分析，以评估 MI 对印度母婴不良结局的潜在影响，并将全球数据与印度实际情况相结合，找出差距和机遇。
3. 研究结果
3.1 流感感染对母婴健康结局的负担
孕妇感染流感后，死亡风险增加，还可能出现住院、自然流产和死产等不良结局。孕期感染流感还会影响出生结局，如导致早产（Preterm Birth，PTB）和低出生体重（Low Birth Weight，LBW）。印度每年都有大量流感病例，主要由 H1N1（“猪流感”）和季节性 H3N2 病毒引起。2019 - 2020 年，印度有超过 27000 人感染 H1N1，其中 1200 人死亡。多项医院研究表明，孕妇流感相关死亡率差异较大，从 3.7% 到 70% 不等，胎儿死亡率在 5.5% - 33% 之间，早产率为 20% - 33%。印度南部和西部的研究显示，流感感染与孕妇 ICU 入院和死亡相关。虽然这些研究多为横断面研究且样本量较小，但仍能反映出流感对母婴健康的严重影响。
3.2 印度孕妇流感免疫的预期益处
两项具有里程碑意义的研究表明，在资源有限的环境中，孕期使用三价流感疫苗（Trivalent Influenza Vaccine，TIV）可降低新生儿疾病风险。通过对全球和印度临床研究数据的分析，研究人员估计，在印度实施孕妇流感免疫，每年可避免 4000 - 5000 例孕妇死亡（占总住院人数的 8 - 10%）、4000 - 5000 例因自然流产导致的胎儿死亡（感染流感使流产风险增加 1.9 - 3.2 倍）、150 - 300 例 1 岁以下儿童因出生后感染流感死亡（占总住院人数的 3 - 5%），还能预防 4000 - 5000 例 LBW 和 PTB（相较于正常患病率，风险因素为 2.0）。减少 LBW 和 PTB 不仅能降低 5 岁以下儿童的死亡率，还有助于儿童的身体和认知发育，促进国家经济发展。
3.3 RSV 对新生儿的负担
全球每年估计有 3380 万例 5 岁以下儿童发生急性下呼吸道感染（Acute Lower Respiratory Infections，ALRI）与 RSV 感染有关，其中 340 万例需要住院治疗。2010 年，RSV 感染导致 25.3 万人死亡，其中 25% 来自包括印度在内的亚洲国家。印度的研究显示，约 10% 患呼吸道疾病的儿童感染了 RSV。孕妇感染 RSV 会增加住院和 ICU 入院风险（每年约 50000 例感染，1800 例住院），还可能导致早产。
3.4 印度孕妇 RSV 免疫的预期益处
由于 RSV 感染对新生儿的高负担以及对婴儿疫苗安全性和有效性的担忧，人们致力于研发针对孕妇的有效且安全的 RSV 疫苗。孕妇接种 RSV 疫苗有望通过被动免疫预防新生儿和幼儿死亡。印度一项社区研究表明，每年有 8 - 15% 的儿童感染 RSV，据此估计，印度每年约有 200 - 350 万儿童感染 RSV，约 12770 名感染儿童需要住院（每 10000 例感染中有 36.5 例住院）。全球估计每年有 1/5 的住院儿童因 RSV 死亡，印度的这一比例约为每 1000 例 RSV 感染中有 1 - 3 例死亡，即每年约 2000 - 3500 例死亡。引入 MI 有望预防 RSV 感染、相关住院和死亡。近期的模型研究预测，到 2035 年，接种孕妇 RSV 疫苗可避免 4000 名幼儿死亡，每 10 万名接种疫苗的妇女可预防约 27 例儿童死亡。目前，多种 RSV 疫苗处于临床前和临床试验阶段，其中辉瑞公司研发的基于二价 RSV 预融合 F 蛋白（RSVpreF）的疫苗在孕妇临床试验中显示出良好的安全性和有效性。
3.5 COVID - 19 对母婴健康的不良影响
印度在 COVID - 19 疫情中受到严重影响，感染人数众多，死亡人数达 690 万。孕妇也易感染 COVID - 19，虽然感染率与非孕育龄妇女无显著差异，但感染孕妇的疾病严重程度更高，ICU 入院率增加（相对风险 RR = 5.3）。孕晚期感染 COVID - 19 的结局更差，可能导致剖宫产率增加（42%）、早产（24%）、胎儿窘迫（11%）等，还可能出现垂直传播和死产，但相关数据有限。印度的一些回顾性研究也得出了类似的新生儿结局。此外，有研究表明，约 7% 因 COVID - 19 住院的儿童会出现神经系统并发症。
3.6 孕妇 COVID - 19 疫苗对新生儿健康的益处
目前获批使用的 COVID - 19 疫苗在临床试验中未涉及孕妇。印度已推出 Covishield（印度血清研究所）和 Covaxin（印度巴拉特生物技术公司）两种疫苗，但优先接种人群为 60 岁以上老年人和 45 岁以上人群。2021 年，印度允许并鼓励孕妇接种 COVID - 19 疫苗，但由于全球疫情下降和群体免疫的形成，再次出现疫情大爆发的可能性较小，因此孕妇接种 COVID - 19 疫苗的风险效益尚不清楚。不过，近期研究表明，接种第三剂（加强针）COVID - 19 疫苗的孕妇，其新生儿结局优于仅接种两剂的孕妇。
3.7 在印度引入 MI 以减少母婴不良结局的机遇和挑战
印度全年报告大量流感病例，且有研究表明孕妇和新生儿受流感影响。同时，也有研究记录了新生儿因 RSV 死亡的情况，这些数据与全球大型队列研究结果一致。基于现有数据估计，每年约有 0.2 million 新生儿受流感影响，包括 ICU 入院、PTB 和 LBW，流感和 RSV 导致的儿童总死亡率约为 18000 - 20000 例。此外，COVID - 19 感染与孕妇死亡风险增加和新生儿健康不良结局相关，印度的相关研究也证实了这一点。
许多国家在 2012 年 WHO 推荐后将流感 MI 纳入国家免疫计划，但印度尚未实施。印度有能力生产针对孕妇的有效灭活和亚单位疫苗，因此引入流感 MI 是可行的。RSVpreF 疫苗在临床试验中显示出良好的效果，有望在全球多个国家推出，印度也有机会在其上市或本国能够生产时引入该疫苗。印度通过免疫计划开展 COVID - 19 疫苗接种，帮助国家控制了疫情，且接种第三剂疫苗对孕妇和新生儿有益，因此建议为孕妇强制接种第三剂疫苗。此外，印度在 MNTE、脊髓灰质炎、轮状病毒和肺炎球菌疫苗接种方面取得了成功，这些经验为引入 MI 提供了机遇。
在印度引入新疫苗面临诸多挑战。首先，需要获取足够的疾病负担证据以支持政策和决策制定，但目前对一些疾病的真实负担了解有限，需要加强监测计划以获取初级数据。其次，疫苗的可负担性也是一个重要问题，部分疫苗成本较高，若政府不将其纳入常规免疫计划，可能会影响接种率。再者，疫苗安全性评估至关重要，新疫苗需经国家技术咨询免疫小组（National Technical Advisory Group on Immunization，NTAGI）评估风险与效益后才能推荐引入。即使获得推荐，疫苗的生产和供应也可能面临挑战，还存在冷链管理、疫苗可接受性以及评估免疫接种后不良反应（Adverse Effects Following Immunization，AEFI）等问题。
4. 结论
本文通过对大量研究数据的分析，揭示了流感、RSV 和 COVID - 19 感染对印度母婴健康的严重影响。这些感染每年导致约 4000 - 5000 例孕妇死亡、18000 - 20000 例新生儿死亡、超过 300000 例孕妇住院（包括 ICU 入院）以及约 50000 例 PTB 和 LBW。在印度引入 MI 有望预防这些不良事件的发生。印度是世界主要的疫苗生产国，但目前大部分疫苗用于出口，且印度尚未将流感 MI 纳入国家免疫计划，缺乏相关建议。为推动政策制定，需要更多基于研究的证据。对于 COVID - 19，应开展更多回顾性和前瞻性研究，以了解其对母婴结局的影响，并制定孕妇接种第三剂疫苗的政策。安全有效的孕妇 RSV 疫苗正在研发中，其成功上市将有助于预防相关疾病和死亡。然而，在印度实施 MI 仍面临诸多障碍，如孕妇对疫苗益处的认知不足、对疫苗安全性的担忧以及疫苗的可负担性问题等。印度需要制定明确的路线图，借鉴 MNTE 和脊髓灰质炎疫苗接种计划的成功经验，克服这些障碍，实施 MI 计划。若印度在预防呼吸道病毒感染的 MI 方面取得成功，将为其他发展中国家提供宝贵的借鉴经验。
