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肾癌治疗有新进展！经皮消融技术与手术效果相当，但指南推荐差异大。
### 肾癌治疗新视角：图像引导经皮消融技术进展
肾癌（Renal cell carcinoma，RCC）作为全球常见的恶性肿瘤之一，每年新增大量病例。随着影像学技术的进步，小肾肿块（Small renal masses，SRMs，定义为直径小于 4cm 的病变）的检出率显著提高。目前，SRMs 疑似 RCC 的治疗策略多样，包括主动监测、消融治疗和手术等，而保留肾单位手术（Nephron-sparing surgery，NSS），如部分肾切除术（Partial nephrectomy，PN），在多数指南中被优先推荐。但近几十年来，经皮消融治疗逐渐兴起，成为 RCC 治疗的重要选择。
消融技术 “百花齐放”
- 热消融 “三剑客”
- 射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）：自 1997 年应用于 RCC 治疗以来，RFA 凭借广泛的认可度和应用范围，成为热消融领域的 “老将”。其原理是通过成像引导，将电极插入肿瘤组织，利用电流引发离子振动产热，使肿瘤组织温度升至 60°C 以上，导致蛋白质和细胞结构变性，引发凝固性坏死。不过，RFA 存在 “热沉效应”，会影响消融区的形态和大小，使得治疗 3cm 及以上的肿瘤颇具挑战，同时也会延长治疗时间，增加并发症风险。而且，它形成的球形消融区不一定适配所有肿瘤形状，术中可视化效果也欠佳。但在治疗平均直径 2.9cm 的病变时，其总体生存率（Overall survival，OS）、5 年癌症特异性生存率（Cancer-specific survival，CSS）、局部无复发生存率（Local recurrence-free survival，LRFS）和无转移生存率（Metastasis-free survival，MFS）分别可达 75.8%、97.9%、93.5% 和 87.7%。
- 微波消融（Microwave ablation，MWA）：2008 年进入临床的 MWA，同样基于热效应摧毁肿瘤细胞。它利用微波能量产生电磁场，使组织摩擦生热，温度可超过 100°C。与 RFA 不同，MWA 的有效加热范围更广，能对距离天线 2cm 的组织进行加热，在处理较大肿瘤体积时更具优势。虽然它也受限于肿瘤大小，且存在热相关并发症风险，但 “热沉效应” 相对较弱。研究显示，MWA 治疗 T1a 和 T1b 期肿瘤（最大 7cm）的生存率和无复发生存率可达 97 - 98%，与 PN 效果相当。
- 冷冻消融（Cryoablation，CA）：CA 利用氩气或液氮，使肿瘤温度降至 - 40°C 以下，通常采用两个冻融循环。它的突出优势是术中可视化效果极佳，通过 CT、MRI 甚至超声都能清晰观察到冰球的形成和消融区域。而且，多个冷冻探针可灵活组合，构建不同形状和大小的消融区，用于治疗较大肿瘤，包括 T1b 期病变。长期随访数据显示，其疗效可靠，部分研究中患者 10 年和 15 年的疾病特异性生存率（Disease-specific survival，DSS）可达 88%。
- 新兴技术崭露头角
- 基于辐射的治疗：立体定向体部放疗（Stereotactic ablative body radiotherapy，SABR）和 CT 引导的高剂量率近距离放疗（CT-guided High-dose-rate brachytherapy，HDR brachytherapy）是这类技术的代表。SABR 适用于 T1a 和 T1b 期甚至更大的肿瘤，研究表明其长期治疗效果安全有效，但存在局部失败风险和毒副作用，如 10% 的患者会出现≥3 级毒性反应，74% 的患者有 1 - 2 级毒性反应，部分患者治疗后肾功能会下降。HDR brachytherapy 则是将放射性源置于肿瘤内进行治疗，不受大血管冷却效应影响，对肿瘤大小限制较小，但相关数据有限。
- 非热非辐射技术：不可逆电穿孔（Irreversible electroporation，IRE）依靠电脉冲破坏细胞膜，实现肿瘤细胞死亡，同时能保护周围重要结构，如输尿管、血管等。对于靠近大血管的肿瘤，IRE 优势明显，但它对穿刺针的对称放置要求较高。目前，其在肾癌治疗中的数据相对有限，不过前景被广泛看好。组织粉碎术（Histotripsy）作为新兴的超声技术，通过机械空化效应精准破坏肿瘤组织，目前相关临床试验正在进行，有望为肾癌治疗带来新突破。
消融与手术的疗效 “大比拼”
在 SRMs 的治疗中，经典热消融方法（RFA、MWA 和 CA）与 PN 的疗效对比备受关注。现有研究表明，对于小于 3cm 的肿瘤，目前尚无充分证据表明哪种热消融技术更具优势。而在整体疗效上，热消融技术和 PN 似乎相当。Chan 等研究发现，两者对 T1 期肿瘤的治疗效果相似，且热消融对肾功能的影响更小。Chlorogiannis 等对 CT 引导的 MWA 和机器人辅助部分肾切除术（Robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）进行对比，8 年随访结果显示，两组的生存率和无复发生存率无显著差异。不过，目前仍缺乏高质量的证据，以往的随机对照试验也因招募人数不足等问题受限。
并发症情况与应对
从并发症角度来看，Junker 等对 PN 和经皮 CA 治疗 T1 期 RCC 的并发症进行前瞻性对比，发现两者 90 天内的并发症发生率相近（均为 23%），主要并发症发生率分别为 3%（PN）和 10%（CA），再入院率也无明显差异（PN 为 14%，CA 为 11%） 。还有研究指出，消融治疗不仅并发症发生率与手术相当，住院时间更短，成本效益也可能更具优势。
指南推荐差异与未来展望
尽管热消融技术在肾癌治疗中展现出良好的效果，但在不同国家和国际指南中的推荐却差异显著。德国指南仅推荐对小于 4cm、有严重合并症、预期寿命有限或无法耐受全麻的患者使用热消融；欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）虽然认可 PN 和 CA 在并发症发生率上无显著差异，但对 T1b 期肿瘤的局部控制效果存疑，仅建议对体弱或合并症多的 SRMs 患者使用 CA；美国泌尿协会（American Urology Association，AUA）和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）则对消融治疗持更开放态度，建议对小于 3cm 的肿瘤可考虑热消融替代 PN 。所有指南都强调，在进行消融治疗前，需对疑似 RCC 的病变进行组织学确认。
未来，随着技术的不断进步和研究的深入，图像引导的微创治疗有望在肾癌治疗中占据更重要的地位。一方面，新的消融技术和联合治疗方案可能会进一步提高疗效、降低并发症；另一方面，更多高质量的研究将有助于统一指南推荐，为临床医生提供更明确的治疗决策依据，让肾癌患者能够得到更精准、有效的治疗。
