综述：发热性尿路感染病程中的肾脏受累情况

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发热性尿路感染病程中的肾脏受累情况

在儿科群体里，发热性尿路感染（febrile urinary tract infections，fUTIs）是较为常见的严重感染病症之一，它对肾脏健康有着不小的威胁。这篇综述深入探讨了 fUTIs 病程中肾脏受累的各种情况，涵盖了其临床、影像学以及生化表现，同时也讨论了这些状况对肾脏功能长期预后的影响，旨在帮助临床医生更及时地做出诊断并开展恰当治疗。

1. 肾脏实质受累

• fUTI 的病理生理学：约 80% 的 fUTIs 由尿路致病性大肠杆菌（uropathogenic Escherichia coli，UPEC）引发。UPEC 能够从结肠迁移至膀胱，进而经输尿管上行至肾脏，导致急性肾盂肾炎。尿液流动产生的流体动力学压力是尿路的主要防御机制，可阻止细菌与尿路上皮接触。而 UPEC 为突破这一屏障，会借助表面配体（如 P 菌毛、1 型菌毛等黏附素）黏附于肾小管上皮。UPEC 的 α- 溶血素（α-hemolysin，Hly）等毒力因子，能溶解红细胞获取铁元素，还可诱导炎症反应，引发细胞凋亡和炎症小体激活。此外，UPEC 分泌的 Toll / 白细胞介素 - 1 受体（TIR）结构域蛋白 C（TcpC）会干扰 Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）信号传导，抑制炎症反应123。
• 先天性免疫反应：UPEC 入侵肾脏上皮后，会引发一系列防御反应。在中性粒细胞（polymorphonuclear，PMN）浸润前，凝血级联反应被激活，形成物理屏障阻止细菌扩散。同时，TLR4 识别 UPEC 表面成分，激活促炎反应，产生多种细胞因子和趋化因子，招募 PMN 和巨噬细胞。PMN 吞噬细菌的同时，也会释放有毒酶和活性氧（reactive oxygen species，ROS），造成组织损伤。巨噬细胞分为 M1 和 M2 两种亚型，M1 型促进炎症反应，M2 型则有助于炎症消退和组织修复。宿主细胞还会产生抗菌肽，如 Tamm-Horsfall 蛋白（THP）、防御素和 cathelicidins 等，参与免疫反应456。
• 急性实质受累：急性肾盂肾炎是 fUTI 时肾脏实质受累的常见形式。二巯丁二酸（dimercaptosuccinic acid，DMSA）扫描是检测肾脏实质受累的敏感方法，但因辐射问题不建议常规使用。临床诊断主要依据症状和实验室检查，如发热、白细胞增多、尿培养阳性等。一些实验室指标，如 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等，在评估肾脏受累方面有一定价值。此外，还有一些新的生物标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、白细胞介素 - 6（interleukin-6，IL-6）等，也在研究其诊断意义789。除了急性肾盂肾炎，fUTI 还可能引发急性局灶性细菌性肾炎（acute focal bacterial nephritis，AFBN）、肾脓肿和脓肾等更严重的情况。AFBN 是一种罕见的局限性炎症，症状不典型，诊断依赖影像学检查。肾脓肿是肾实质内的化脓性腔隙，诊断需影像学确认，治疗根据脓肿大小选择保守治疗或经皮引流。脓肾则是梗阻性肾脏内脓液积聚，治疗需控制感染并解除梗阻101112。
• 慢性实质后遗症：炎症反应若失控，会导致肾脏瘢痕形成，这是 fUTI 常见的慢性后遗症。DMSA 扫描是检测肾脏瘢痕的准确方法。研究发现，fUTI 发作次数越多，肾脏瘢痕形成的风险越高，延迟使用抗生素治疗也会增加瘢痕形成风险。目前，使用皮质类固醇辅助抗生素治疗，可能降低肾脏瘢痕形成风险，但还需更多研究证实；而抗生素预防用药似乎对预防肾脏瘢痕形成效果不明显131415。

2. 肾小管 - 间质受累

儿科 fUTI 住院患者常出现钠（Na?）、钾（K?）、氯（Cl?）、酸碱平衡或水稳态失衡。肾小管 - 间质受累表现为三个方面：一是酸排泄受损，有研究发现 fUTI 患儿碱性尿液中 pCO?降低，可能与远端肾单位 H?分泌减少有关，但该领域研究较少；二是尿液浓缩能力下降，这可能是细菌侵入肾髓质的早期指标，但评估存在困难；三是继发性短暂性假性醛固酮减少症（secondary transient pseudohypoaldosteronism，TPHA），主要发生于 1 岁内男孩，尤其是有 UTI 和泌尿生殖道畸形的患儿，表现为低钠血症、高钾血症等，治疗主要是补液和使用抗生素161718。

3. 急性肾损伤

一项意大利多中心回顾性研究分析了 849 名因 fUTI 住院的儿科患者数据，发现 14.6% 的患者发生了急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。高中性粒细胞水平和先天性肾脏和尿路畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是 AKI 的重要预测因素。AKI 会显著增加慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的风险，因此准确诊断 AKI 并对患者进行长期随访至关重要1920。

4. 结论

fUTIs 对肾脏的影响是多方面的，包括急性和慢性影响。急性并发症可能表现为非特异性症状，若患者对抗生素治疗无反应或发热反复，应进行影像学检查以明确诊断。目前，皮质类固醇可能有助于减少肾脏瘢痕形成，而抗生素预防用药效果不佳。此外，fUTIs 还可能导致肾小管 - 间质受累和 AKI，尤其是在伴有 CAKUT 的患儿中。因此，临床医生应充分认识这些情况，及时诊断和治疗，以减少并发症的发生2122。