慢性心房起搏对 Fontan 生理伴窦房结功能障碍且射血分数保留患者的益处：治疗 Fontan 循环衰竭的新策略

为探究心率（HR）增加能否降低 Fontan 循环衰竭患者中心静脉压（CVP），研究发现慢性心房起搏可降低相关指标，或预防器官功能障碍。

　　### Fontan 循环的困境与新希望
Fontan 手术是治疗复杂先天性心脏病的重要手段，然而术后患者常面临诸多难题。慢性升高的中心静脉压（CVP）如同高悬的 “达摩克利斯之剑”，是导致多器官充血和功能障碍，引发 Fontan 循环衰竭（FCF）的主要原因。想象一下，身体里的 “交通枢纽”—— 静脉系统压力持续过高，各个 “站点”（器官）都无法正常运作，这对患者的长期生存和生活质量产生了极大的威胁。

同时，窦房结功能障碍（SND）在 Fontan 术后患者中并不罕见，发生率在 29% - 50% 之间，而且常常伴有交界性心律（JR），这些都使得 CVP 进一步升高。此外，心室舒张功能障碍也在悄然作祟，让病情雪上加霜。在这样的背景下，寻找一种有效的方法来降低 CVP，成为了改善 Fontan 患者预后的关键。

为了解决这一难题，来自日本国立脑与心血管中心（National Cerebral and Cardiovascular Center）等机构的研究人员开展了一项极具意义的研究。他们将目光聚焦在通过调整心率来降低 CVP 这一创新思路上，试图为 Fontan 循环衰竭的治疗开辟新的道路。该研究成果发表在《Pediatric Cardiology》杂志上，为这一领域带来了新的希望。

研究方法：探索心脏奥秘的 “钥匙”

研究人员从 2008 年 8 月至 2019 年 5 月期间，在接受 Fontan 手术且术后存活超过 6 个月并进行定期综合评估（包括心脏导管检查）的 368 例患者中，精心挑选出 6 例因 SND 接受永久性心房起搏（AP）联合起搏器植入（PMI）的患者。这 6 例患者就像是研究的 “宝藏”，他们都有着特殊的病情特征，成为了打开新治疗策略大门的关键。

在研究过程中，心脏导管检查成为了他们探索心脏奥秘的重要 “钥匙”。通过这项技术，研究人员能够精准地测量 CVP、心室舒张末压（EDP）、心室舒张末和收缩末容积、射血分数（EF）等一系列关键的血流动力学参数。这些数据就像是心脏的 “健康密码”，为研究人员了解心脏的工作状态提供了重要依据。

此外，研究人员还对患者进行了心房起搏时的血流动力学评估。他们逐步增加起搏心率，观察不同心率下血流动力学的变化，如同调节机器的转速，看看各个部件会如何运作。同时，在 PMI 术后 1 年，对患者进行了全面的血流动力学评估以及肝肾功能的重新评估，以此来判断治疗的长期效果。

研究结果：心脏的 “积极回应”

1. 急性效果：心率加快带来的改变
   研究人员发现，当通过 AP 使心率增加时，EDP 和 CVP 出现了显著的降低，就像是给拥堵的静脉系统 “疏通” 了道路。CVP 从 12（11 - 15）mmHg 降至 9（8 - 11）mmHg，EDP 从 13（10 - 16）mmHg 降至 8（6 - 8）mmHg，而心脏指数（CI）则从 2.7（2.3 - 3.0）L/min/m2 升至 3.4（3.2 - 4.1）L/min/m2 。这表明，适当增加心率能够迅速改善心脏的血流动力学状态，让心脏的 “工作效率” 得到提升。
2. 慢性效果：长期治疗的显著成果
   PMI 术后 1 年的评估结果令人振奋。CVP 进一步降低至 10（9 - 11）mmHg，EDP 降至 9（4 - 9）mmHg，心室舒张末容积指数（EDVI）也从 85（76 - 98）ml/m2 降至 67（53 - 76）ml/m2 。这些数据的变化意味着心脏的负担在逐渐减轻，心室的 “储存空间” 也得到了优化。同时，反映心力衰竭的指标 —— 脑钠肽（BNP）水平显著下降，这表明心脏的功能得到了更好的维持。在肝肾功能方面，虽然肌酐水平变化不明显，但肾阻力指数（RRI）下降，总胆红素水平降低，血小板计数增加，这都显示出肝肾功能得到了一定程度的改善，仿佛给受损的器官注入了 “修复剂”。
3. 长期随访：稳定的治疗效果
   在长期随访中，研究人员发现，大部分患者的 CVP 持续保持在较低水平，甚至在部分患者中，CVP 比急性 AP 测试时进一步下降。而且，在长达 15 年的随访中，没有患者因起搏器相关问题（如导线感染或断裂）而需要进行非计划住院。这说明这种治疗方法不仅有效，而且安全性高，能够为患者提供长期稳定的治疗效果。

研究结论与讨论：照亮治疗的 “灯塔”

综合研究结果，研究人员得出结论：对于 Fontan 患者中伴有 SND 且射血分数保留（EF）、类似心力衰竭伴保留射血分数（HFpEF）心室表型的患者，慢性心房起搏治疗能够显著降低 CVP 和心室容积。即使没有 JR，这种治疗方法也能发挥作用。这一发现为 Fontan 循环衰竭的治疗提供了一种全新的策略，与传统改善房室传导异常的方法不同，它通过增加心率，调整心脏的血流动力学状态，延缓了 FCF 的进展。

从病理生理学角度来看，这种治疗方法的效果可能通过两种机制实现。一方面，心率增加使舒张期压力 - 容积（PV）环向左下方移动，降低了 EDP 和 CVP；另一方面，在类似 HFpEF 的心室中，心率升高增加了心输出量，使 Guyton 循环平衡交点向左移动，进一步降低了 CVP。这就像是为心脏找到了一条更高效的 “工作路线”，让它能够在困境中重新 “振作” 起来。

然而，研究也存在一些局限性。例如，患者的选择依赖于特殊的观察策略和侵入性检查，这使得研究结果难以推广到更广泛的患者群体。此外，AP 过程中 PFFR 的作用机制尚不完全清楚，心室容积测量也存在一定的误差，样本量较小也限制了研究的统计学效力。但尽管如此，这项研究仍然为未来的研究指明了方向，未来需要建立标准化的患者选择标准，进一步探索这种治疗方法的潜力。

总的来说，这项研究为 Fontan 循环衰竭的治疗带来了新的曙光。它就像一座照亮黑暗的灯塔，为后续的研究和临床实践提供了重要的参考和借鉴，有望让更多 Fontan 患者受益，走向更健康的未来。