综述：发酵乳制品摄入与成人腹部肥胖的关系：队列研究的系统评价和剂量反应荟萃分析

本文通过荟萃分析，发现高 - fat 发酵酸奶或可降低腹部肥胖风险，但仍需更多研究验证。

　　

发酵乳制品摄入与成人腹部肥胖关系的研究进展

肥胖，作为一个全球性的健康难题，正以惊人的速度在世界范围内蔓延。2015 年，全球超重和肥胖的患病率已达 39% ，预计到 2030 年这一比例将超过 55%。肥胖并非仅仅关乎身材，它是一种由长期热量摄入过多引发的慢性疾病，影响着各个年龄段的人群。在高收入国家，肥胖在男女中都较为普遍；而在低收入国家，中年女性受肥胖困扰更为严重。更为严峻的是，肥胖与多种健康问题紧密相连，如糖尿病、心血管疾病、某些癌症以及牙科问题等，这些并发症极大地降低了患者的生活质量。

生活方式在肥胖的发展过程中扮演着极为关键的角色，其中饮食因素备受关注。在众多饮食研究中，乳制品摄入与肥胖之间的关系一直是科研人员探索的热点，但目前的研究结果并不统一。部分研究表明，高 - fat 乳制品的摄入或许有助于减轻体重，而且对代谢综合征或心血管疾病的风险影响并不显著。然而，也有研究指出，全脂乳制品（如全脂牛奶、奶酪和黄油）因会改变脂肪代谢，可能增加冠心病的风险，相比之下，低脂乳制品则不存在这种关联。有趣的是，尽管高 - fat 乳制品看似可能增加肥胖风险，但它与血脂谱的变化以及心血管疾病致死风险的增加并无明显联系。此外，低脂乳制品被认为能够降低炎症标志物水平，对减轻肥胖个体的慢性炎症具有积极作用。

发酵乳制品，像奶酪和酸奶，因其独特的营养成分，在影响脂质代谢和支持免疫功能方面展现出了潜力。这类产品含有较低水平的饱和脂肪酸，却富含短链脂肪酸（SCFAs）。与长链脂肪酸相比，短链脂肪酸对体重管理和肠道健康的影响更为显著。同时，发酵乳制品中的短、中链甘油三酯也可能对这些积极影响有所贡献。不仅如此，发酵乳制品中丰富的钙含量也可能参与减少脂肪吸收的过程，为预防肥胖增添了一道防线。发酵乳制品中的益生菌更是备受瞩目，它们能够调节肠道菌群，对降低心血管疾病风险有益。而且，经常食用发酵乳制品还与脂质谱的改善相关，例如降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平、LDL/HDL 比值以及减小脂肪细胞大小，这些综合作用共同助力预防肥胖。

尽管发酵乳制品有诸多益处，但关于其脂肪成分与腹部肥胖风险之间的关系，目前的研究仍相对匮乏。鉴于此，本研究旨在通过回顾具有剂量反应设计的队列研究，并运用配对荟萃分析方法，深入探究这一关系，为揭示发酵乳制品在肥胖预防中的潜在作用提供科学依据。

研究方法

1. 遵循规范与注册：本系统评价严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行，以确保研究过程的透明度和严谨性。研究方案在国际系统评价注册数据库 PROSPERO（注册号：CRD42023387538）进行了注册，详细说明了研究目标、纳入标准、检索策略以及计划的数据分析方法，有效避免了研究的重复性，提升了研究的科学性。
2. 广泛检索文献：由两位作者（FHJ 和 MN）分别独立检索国际数据库 Web of Science、Scopus 和 PubMed，全面查找考察发酵乳制品摄入对腹部肥胖影响的相关研究。检索时间范围涵盖了从数据库建立至 2024 年 12 月的所有文献。检索策略综合运用了医学主题词（MeSH）和关键词，包括 “发酵食品”“发酵乳制品”“酸奶”“肥胖”“剂量反应”“队列研究” 等，确保检索的全面性。为了进一步查漏补缺，还手动查阅了纳入文章的参考文献列表，不放过任何可能遗漏的研究。在筛选文献时，仅纳入英文发表的研究，其他语言的研究以及灰色文献均被排除在外。
3. 严格筛选研究：依据 PICOS 框架（包括研究对象、干预 / 暴露因素、对照、结局和研究设计）对研究的 eligibility 进行评估。利用 Endnote 文献管理软件对检索到的研究进行管理，并依据预先设定的纳入和排除标准进行系统评估。纳入标准包括：队列研究且至少调查了膳食发酵乳制品摄入的两个定量类别对腹部肥胖的影响；研究对象为成年人类；以发酵乳制品摄入作为主要干预措施；研究报告了效应量（如率比 RR、风险比 HR 或相对风险 RR）及相应的 95% 置信区间（95% CIs）。而评论、病例报告、社论等文章类型，数据不完整的研究，无法获取全文的文章，涉及动物模型的研究，重复发表的研究以及非英文发表的研究均被排除。筛选过程由两位作者独立完成，先通过标题和摘要筛选出可能符合要求的研究，再对全文进行详细评估。若两位作者在研究 eligibility 判断上存在分歧，则通过讨论达成共识。
4. 精确提取数据：为确保数据的可靠性并减少偏差，由两位研究者（FHJ 和 MN）独立进行数据提取。从每个符合要求的研究中提取的信息包括：第一作者、发表日期、研究起源国家、参与者年龄、性别分布、研究参与者特征、样本量、随访时间、膳食评估方法，以及纳入统计模型以控制潜在混杂因素的一系列变量。这些数据被系统地总结在表格中，以便全面了解研究的基本特征，为后续分析提供坚实基础。
5. 科学评估质量：采用 ROBINS-I 工具（非随机干预研究的偏倚风险评估工具）对纳入研究的质量进行评估。该工具专门用于评估非随机研究中的偏倚风险，涵盖了参与者招募、混杂因素控制、暴露评估、缺失数据处理、随访错误分类、结局评估和结局选择性报告等多个关键领域。对每个领域分别进行评估，并根据评估结果为研究的每个标准赋予从 “低” 到 “严重” 的偏倚风险等级。最后综合各个领域的评估结果，对研究质量和潜在偏倚进行总体评价。质量评估过程由两位作者独立进行，若出现分歧，则通过讨论解决，确保评估结果的一致性。
6. 严谨统计分析：运用随机效应模型计算每个研究的相对风险（RR）及其对应的 95% 置信区间（CI）。若研究报告的效应量为风险比（HR）或优势比（OR），为保证荟萃分析的一致性，将其视为等同于 HR 进行处理。首先进行荟萃分析，比较发酵乳制品摄入量最高和最低类别的研究，以估计总体 RR。若研究分别报告了男性和女性的效应量，则在后续分析前使用固定效应模型计算合并效应量，充分考虑性别差异对总体估计的影响。使用 Cochrane Q 检验和I2统计量评估研究之间的异质性，这两个检验能够有效评估不同研究间效应量的差异程度，帮助判断研究结果的一致性。通过 Egger 检验和漏斗图检查发表偏倚，这是检测研究报告中潜在偏倚的常用方法。进行敏感性分析，每次系统地排除一项前瞻性队列研究，评估其对总体估计的影响，以此检验结果的稳健性以及单个研究对最终结论的影响程度。对于提供了足够数据的研究，按照特定方法进行随机效应剂量反应荟萃分析，以估计酸奶摄入量特定增加时腹部肥胖的 RR。该分析要求研究提供病例和人年的分布数据、酸奶摄入每个类别的效应量以及每个类别的相应中位数摄入量。最后再次进行荟萃分析，更明确地评估剂量反应关系。所有统计分析均使用 STATA 17.0 版本软件进行，设定显著性水平为P<0.05。

研究结果

1. 研究基本情况：经过对 5719 条记录的筛选，最终有 5 项研究符合纳入标准。这些研究地域分布广泛，其中 1 项在美国开展，4 项在欧洲进行。所有研究均采用食物频率问卷（FFQ）评估参与者的饮食情况，随访时间跨度为 3.2 年至 11.2 年。除了 1 项研究仅针对女性外，其余研究均涵盖了男性和女性。
2. 荟萃分析结果：纳入的 5 项研究共提供了 17 个效应量，风险比（HRs）范围为 0.74 至 1.29。发酵乳制品摄入与腹部肥胖风险的合并 HR 为 0.96（95% CI 0.83, 1.11；I2=81.2%；tau2: 0.16），这表明发酵乳制品摄入对腹部肥胖风险的降低作用并不显著。低脂发酵乳制品消费与成人肥胖风险之间也未发现有意义的关联（HR: 0.92；95% CI 0.83, 1.02；I2=7.1%；tau2: 0.03）。而对于高脂发酵乳制品，其合并 HR 为 0.86（95% CI 0.72, 1.01；I2=58.9%；tau2: 0.22），虽然显示出风险降低的趋势，但结果同样不具有统计学意义。
3. 质量评估详情：根据 ROBINS-E 工具的评估，5 项研究中有 3 项显示出较低的偏倚风险，2 项存在较高的偏倚风险，主要源于结局测量方面的不足。不过，所有研究在参与者选择、选择性报告和缺失数据处理方面表现出较高的质量。
4. 剂量反应分析结论：在对酸奶消费的剂量反应分析中，低脂酸奶每周摄入量达到 3.5 份时，腹部肥胖风险略有增加，但不具有统计学意义（HR: 1.17, 95% CI 0.80, 1.71；I2: 26.5；tau2: 0.02）；更高摄入量时风险有所下降，但同样不显著（HR: 0.64, 95% CI 0.22, 1.81；I2: 58.9；tau2: 0.06）。对于高脂酸奶，每周摄入 8 份时，腹部肥胖风险显著降低；当每周摄入 21 份时，风险降低幅度高达 63%（HR: 0.37, 95% CI 0.19, 0.71；I2: 96.1；tau2: 4.5）。在每周摄入量低于 8 份时，未观察到显著效果。
5. 发表偏倚评估结果：通过漏斗图和 Egger 检验对研究结果报告中的潜在偏倚进行评估，结果表明所有研究类别均未发现发表偏倚的证据。

研究讨论

1. 研究的创新性与局限性：本荟萃分析首次全面探究了发酵乳制品消费与腹部肥胖风险之间的关系，纳入了大量参与者的研究。虽然总体结果显示发酵乳制品摄入对腹部肥胖风险没有显著影响，但剂量反应分析揭示了高脂发酵酸奶的显著趋势。然而，研究存在一定局限性。由于纳入的是观察性研究，存在残余混杂和测量偏倚的可能性，无法明确因果关系。而且，不同研究在设计、参与者特征和膳食评估方法上存在差异，这些因素导致研究结果的异质性较高。此外，专门针对不同发酵乳制品的研究数量有限，限制了研究结果的普遍性。
2. 发酵乳制品影响肥胖风险的机制：本研究发现，高脂乳制品在降低肥胖风险方面似乎比低脂乳制品更具优势，这可能由多种机制解释。一方面，高脂乳制品能够引发更强的饱腹感，有助于减少总体热量摄入，其较高的脂肪含量可带来更持久的饱腹感，从而控制饥饿感，避免过度进食。另一方面，许多低脂乳制品为改善口感会添加糖分，而糖摄入的增加与体重增加相关，可能抵消了低脂乳制品原本潜在的益处。此外，高脂乳制品中的特定脂肪酸（如十五烷酸）与中心性肥胖呈负相关，这些脂肪酸可能参与调节体重和代谢过程，减少腹部脂肪堆积。除了乳制品本身的脂肪差异，发酵过程也对肥胖风险有影响。发酵乳制品可减缓胃排空速度，延长饱腹感，减少食物摄入总量，还能影响调节食欲的激素，降低饥饿感。发酵产生的短链脂肪酸（SCFAs）不仅与增强饱腹感有关，还能触发调节食欲激素的释放，影响肠 - 脑轴，有助于体重管理。而且，发酵乳制品具有抗炎特性，能够抑制炎症通路，鉴于慢性炎症与肥胖密切相关，减轻炎症在体重管理中可能发挥重要作用。
3. 乳制品与腹部肥胖风险的复杂关系：乳制品摄入与腹部肥胖风险之间的关系是多方面的，受到多种营养成分的影响，如钙、益生菌和特定脂肪酸。乳制品是优质的蛋白质来源，相比碳水化合物和脂肪，蛋白质能产生更强的饱腹感。蛋白质与钙等其他营养素协同作用，在调节体重方面发挥重要作用。钙可以通过减少脂肪重吸收和增加粪便脂肪排泄来改变脂质谱，动物研究还表明钙能够影响肠道微生物群，对体重调节产生积极影响。乳制品中的其他成分，如乳清蛋白、中链脂肪酸和共轭亚油酸，参与脂肪生成过程，并促进脂肪细胞中的脂肪氧化，有助于体重管理。发酵过程增加了乳制品中的益生菌含量，改善肠道健康，进一步影响体重调节。

综上所述，本荟萃分析为发酵乳制品在降低腹部肥胖风险方面的潜在作用提供了有价值的见解。虽然总体上未发现发酵乳制品摄入与腹部肥胖之间存在显著关联，但剂量反应分析表明，适量至大量（每周 8 - 21 份）摄入高脂发酵酸奶可能降低腹部肥胖风险。这些发现凸显了发酵乳制品与肥胖关系的复杂性，强调了多种饮食成分在影响代谢过程和脂肪分布中的重要性。然而，由于本分析中研究的观察性质，无法得出明确的因果结论。未来需要开展设计良好的随机对照试验，并进行长期随访，以进一步验证这些关联，并深入探究益生菌、脂肪酸和短链脂肪酸等在不同人群中降低腹部肥胖风险的潜在机制。这样的研究将为制定更科学、更有效的肥胖预防饮食建议提供有力支持。