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本文聚焦内镜下第三脑室造瘘术（ETV），介绍以鞍背和斜坡线为导向的应用，值得关注。
内镜下第三脑室造瘘术（ETV）新导向：鞍背和斜坡线的应用
一、ETV 在脑积水治疗中的重要地位
在现代医学中，脑积水是一种较为常见且严重影响患者健康的病症。其中，梗阻性或非交通性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻，导致脑脊液在脑室系统内积聚，进而引起脑室扩张、颅内压升高等一系列病理改变。内镜下第三脑室造瘘术（Endoscopic third ventriculostomy，ETV）作为一种重要的治疗手段，如今已成为这类脑积水治疗的基本术式之一。
ETV 的原理是通过在内镜的辅助下，在第三脑室底部制造一个瘘口，使脑脊液能够绕过梗阻部位，流入下方的脑池，从而重新建立起脑脊液的循环通路，缓解颅内高压，改善患者的症状。相较于传统的治疗方法，ETV 具有诸多优势，例如避免了长期留置分流管带来的感染、堵塞等并发症风险，对患者的创伤相对较小，术后恢复也较快。这使得 ETV 在脑积水治疗领域得到了广泛的应用和认可。
二、ETV 手术面临的挑战
尽管 ETV 在脑积水治疗方面表现出色，但对于刚开始接触这项技术的医疗团队来说，仍然面临着不少挑战。其中，第三脑室底穿孔并成功进入桥前池，是决定手术成败的关键环节之一。在当前对 ETV 技术的众多描述中，通常将乳头体和漏斗隐窝之间假想线的中 1/3 处作为穿孔点。然而，这种定位方式存在一定的局限性。
由于不同患者的解剖结构存在个体差异，例如脑室的大小、形状，以及乳头体和漏斗隐窝的相对位置等都不尽相同，这就使得这个所谓的 “标准穿孔点” 难以适用于每一位患者。此外，手术操作者的经验水平也会对穿孔点的选择和操作产生影响。经验丰富的医生可能凭借其对解剖结构的熟悉和精湛的操作技巧，能够较为准确地找到合适的穿孔位置，但经验不足的医生则可能因难以准确判断而增加手术风险，如穿孔位置不当导致损伤周围重要结构，影响手术效果，甚至引发严重的并发症。
三、鞍背和斜坡线作为参考点的优势
鉴于传统穿孔点定位方式的不足，有研究团队提出了一种新的思路，即以鞍背和斜坡线作为参考点来指导第三脑室底穿孔，并进入桥前池。鞍背和斜坡线是颅底较为稳定、易于识别的解剖结构，它们在不同个体之间的形态和位置相对固定。
对于神经外科医生而言，鞍背和斜坡线是他们在日常解剖学习和手术操作中较为熟悉的解剖标志。将其应用于 ETV 手术中，能够为医生提供一个稳定、一致的参考标准，大大减少了因个体差异和经验不足导致的手术不确定性。通过以鞍背和斜坡线为导向，医生可以更准确地判断第三脑室底的穿孔位置，提高手术的成功率，降低手术风险。
四、研究现状与本文目的
通过对相关文献的检索和分析发现，目前针对以鞍背和斜坡线为导向进行 ETV 手术的研究报道相对较少。这一领域的研究还处于相对初期的阶段，许多问题尚未得到深入探讨和明确解答。例如，以鞍背和斜坡线为导向的具体操作细节、不同患者群体中的应用效果差异，以及与传统定位方式的对比研究等。
鉴于此，本文旨在对以鞍背和斜坡线为导向进行 ETV 手术进行全面的回顾和总结。从历史发展的角度，梳理 ETV 手术的演变过程以及鞍背和斜坡线作为参考点这一理念的形成背景；在解剖学方面，深入剖析鞍背、斜坡线与第三脑室底、桥前池等相关结构之间的解剖关系，为手术操作提供坚实的解剖学基础；同时，详细介绍以鞍背和斜坡线为导向的 ETV 手术技术要点、操作步骤以及在实际应用中的注意事项等，以期为神经外科医生提供更全面、更深入的理论和实践指导，推动这一技术在临床中的进一步应用和发展。
在历史发展进程中，脑积水的治疗方法不断演进。早期，人们对脑积水的认识有限，治疗手段也较为简单和粗糙。随着医学技术的逐步发展，脑室分流术成为了治疗脑积水的主要方法之一，但该方法存在诸多弊端。直到内镜技术引入神经外科领域，ETV 手术应运而生，并逐渐崭露头角。在 ETV 手术的发展初期，手术操作主要依赖医生的经验和对解剖结构的大致判断，定位穿孔点缺乏精确性。随着研究的深入，人们开始探索更可靠的解剖标志来提高手术的准确性，鞍背和斜坡线作为参考点的理念也在这样的背景下逐渐被提出。
从解剖学角度来看，鞍背位于颅中窝的后部，是蝶鞍的一部分，其后方与斜坡相连，共同构成了颅底的重要结构。第三脑室位于脑的中心部位，其底部紧邻鞍背和斜坡的上方。桥前池则位于斜坡前方、脑干腹侧，是脑脊液循环的重要通道之一。当以鞍背和斜坡线为参考点时，医生可以借助内镜清晰地观察到相关解剖结构之间的关系。通过对这些解剖结构的精准定位，能够更准确地选择第三脑室底的薄弱区域进行穿孔，确保瘘口的位置合适，使脑脊液能够顺利流入桥前池，重建有效的脑脊液循环通路。
在以鞍背和斜坡线为导向的 ETV 手术技术方面，手术前的准备工作至关重要。医生需要通过详细的影像学检查，如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等，全面了解患者的脑室系统形态、鞍背和斜坡的结构以及周围重要组织的位置关系。在手术过程中，首先要将内镜准确置入第三脑室，调整好视野，清晰暴露第三脑室底、鞍背和斜坡线。然后，根据鞍背和斜坡线的位置，确定穿孔的具体位置和方向。使用合适的器械，如微型剪刀、射频电极等，在第三脑室底进行穿孔操作。穿孔过程中要注意控制力度和深度，避免损伤周围的重要血管和神经组织。一旦穿孔完成，需要仔细观察脑脊液的流出情况，确保瘘口通畅。术后，还需密切观察患者的生命体征、神经系统症状以及脑脊液循环的恢复情况，及时处理可能出现的并发症。
尽管以鞍背和斜坡线为导向进行 ETV 手术具有诸多优势，但在实际应用中仍可能面临一些问题。例如，部分患者可能由于存在颅底畸形、既往手术史等原因，导致鞍背和斜坡线的解剖结构发生改变，影响其作为参考点的准确性。此外，手术操作过程中，内镜视野可能受到出血、脑脊液波动等因素的干扰，增加了手术的难度。针对这些问题，需要进一步开展研究，探索更有效的解决方法。一方面，可以通过更先进的影像学技术，提高对颅底解剖结构的评估准确性；另一方面，加强手术医生的培训，提高其应对复杂情况的能力和操作技巧。
综上所述，以鞍背和斜坡线为导向进行 ETV 手术为梗阻性或非交通性脑积水的治疗提供了一种新的、更具可靠性的方法。虽然目前这一技术还存在一些需要完善的地方，但随着研究的不断深入和技术的持续改进，相信它将在临床实践中发挥更大的作用，为更多脑积水患者带来希望。未来，还需要进一步开展多中心、大样本的临床研究，对这一技术的安全性、有效性以及长期疗效进行更全面、深入的评估，推动神经外科领域在脑积水治疗方面取得更大的进展。
