ACEi 和 ARBs 能否预防蒽环类化疗相关心肌病？这项研究给出答案

为探究 ACEi 和 ARBs 对癌症治疗相关心肌病（CTRC）的预防作用，研究人员开展系统回顾和荟萃分析，结果发现其虽不能降低 CTRC 发生，但对左心室功能有积极影响。

　　在癌症治疗的战场上，蒽环类药物是一把 “双刃剑”。它能有效对抗多种恶性肿瘤，如 carcinomas、leukemias、lymphomas 和 sarcomas 等，然而，其引发的癌症治疗相关心肌病（CTRC）却让患者的心脏健康亮起 “红灯”。那些接受较高累积剂量蒽环类药物治疗、本身存在心血管疾病、年龄≥60 岁、黑人种族、先前接触过蒽环类药物或接受过胸部放疗的患者，更是 CTRC 的高危人群。

此前，针对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）在预防 CTRC 方面的作用，随机对照试验（RCTs）给出的结果莫衷一是。部分研究显示其有效，而另一些则未能证实。这使得临床医生在是否使用 ACEi 和 ARBs 预防 CTRC 上犹豫不决，患者的治疗选择也陷入困境。为了打破这一僵局，来自 Texas A&M School of Medicine 等机构的研究人员展开了一项系统回顾和荟萃分析，相关成果发表在《Cardiology and Therapy》上。

研究人员首先对 MEDLINE、Cochrane 和 Scopus 数据库进行系统检索，同时筛查 ClinicalTrials.gov，旨在找出评估接受蒽环类化疗患者使用 ACEi 或 ARBs 与对照组结局的 RCTs。在筛选过程中，严格遵循既定标准，排除非随机试验以及评估 β 受体阻滞剂与 ACEi 或 ARBs 联合使用等不符合要求的试验。

研究主要关注的结局指标包括 CTRC 的发生情况，以及左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）的绝对变化，还有心律失常、全因死亡率和心力衰竭的发生情况。通过使用随机效应模型对数据进行合并分析，并利用多种统计方法评估异质性、进行亚组分析和敏感性分析等。

研究结果显示，最终纳入分析的 10 项 RCTs 共涉及 1049 名患者，加权随访期为 16.8 个月，患者平均年龄 43.2 岁，90% 为女性，乳腺癌（80%）和淋巴瘤（13%）是最常见的恶性肿瘤。在 CTRC 发生方面，ACEi/ARBs 组和对照组无统计学显著差异（16% vs 24%；风险比（RR）0.67，95% 置信区间（CI）[0.31, 1.45]） 。不过，ACEi/ARBs 组在 LVEF（标准化均数差（SMD） +1.20%，95% CI [0.40, 2.00]）、LVEDV（SMD -0.36 mL，95% CI [-0.66, -0.06]）和 LVESV（SMD -1.04 mL，95% CI [-1.79, -0.29]）的绝对变化上表现更优 。此外，ACEi/ARBs 组心律失常的风险低于对照组（1.6% vs 8.0%；RR 0.30，95% CI [0.10, 0.94]），但在全因死亡率（2.8% vs 3.2%；RR 0.82，95% CI [0.26, 2.61]）和心力衰竭（1.2% vs 7.1%；RR 0.40，95% CI [0.03, 4.54]）方面，两组无明显差异。

在讨论部分，研究人员指出，目前美国临床肿瘤学会和美国心脏病学会 / 美国心脏协会的指南均不推荐常规使用 ACEi 或 ARBs 预防化疗诱导的心脏毒性，主要原因是缺乏足够有力的长期随机研究数据。而本次研究纳入了所有可用的随机数据，虽未发现 ACEi/ARBs 能显著降低 CTRC 发生率，但在 LVEF 和左心室重塑方面的积极变化表明其仍有潜在益处。

研究存在一定局限性，如部分研究结局异质性较大，部分次要结局报告不充分，研究使用的蒽环类药物和患者癌症类型多样，且缺乏患者层面的数据进行更细致分析。不过，这仍是目前最大规模的聚焦于评估 ACEi 和 ARBs 预防 CTRC 的荟萃分析。未来研究需要更大样本量、标准化 CTRC 定义、按癌症类型和患者风险因素分层随机化，还应延长随访时间、进行剂量反应分析，并纳入其他心脏保护剂作对照，以更深入了解 ACEi/ARBs 在预防化疗诱导心脏毒性方面的作用。

总的来说，该研究为 ACEi 和 ARBs 在预防 CTRC 方面的应用提供了重要参考，尽管未能明确其预防 CTRC 的效果，但在改善左心室功能方面的发现为后续研究指明了方向，有望推动癌症治疗中心脏保护策略的进一步发展。