综述：面部性别肯定手术中颈部问题的处理

这篇综述聚焦面部性别肯定手术中颈部的处理，介绍多种手术及非手术方法。

　　# 面部性别肯定手术中颈部问题的处理：多维度探索与创新
在当今社会，面部外观在人际交往中扮演着至关重要的角色，而性别特征是其中的关键因素。面部性别肯定手术（Facial Gender Affirmation Surgery）作为帮助个体实现面部外观与性别认同相符的重要手段，近年来得到了广泛的关注和发展。颈部作为面部的重要组成部分，在性别特征的体现上有着独特的意义，对其进行针对性的手术和非手术干预成为了该领域的研究热点。

面部性别肯定手术概述

面部性别肯定手术涵盖了一系列针对面部骨骼和软组织的结构改变手术，旨在让个体拥有符合自身性别认同的面部外观。对于面部女性化手术（Facial Feminization Surgery），常见的操作包括发际线前移、额部颅骨成形术、提眉术、眼睑成形术、隆鼻术、唇提升术、颧骨植入术、脂肪移植术、下颌骨轮廓塑造术、颏成形术等。而面部男性化手术（Facial Masculinization Surgery）则涉及额头和下颌骨的增大、隆鼻术、颊脂垫去除术以及甲状腺软骨增大术等。

在这一手术体系中，专门针对颈部外观的手术是不可或缺的一部分。颈部手术对于跨性别患者意义重大，常见的颈部手术包括软骨喉成形术（Chondrolaryngoplasty）、吸脂术、除皱术，还有激光脱毛等辅助性操作。

颈部外观的性别差异

男性和女性的颈部在皮肤和深层软组织方面存在诸多差异。从皮肤特征来看，男性皮肤相对较厚，而女性的皮下组织更为丰富。雌激素对皮肤厚度有影响，绝经后的女性皮肤厚度会逐渐降低。此外，男性在面部下侧和颈部有毛发，皮肤也显得更粗糙。

在颈部的整体形态上，较粗的颈部通常被认为更具男性特征，而较细的颈部则更显女性化。这主要是因为生理男性的颈部总肌肉体积明显大于女性。

甲状腺软骨的大小也是性别差异的一个显著特征。在雄激素作用下的青春期，男性甲状腺软骨的前部尺寸会显著增大，从而形成明显的 “喉结”，同时声带拉长，声音变得低沉。研究表明，颈部周长和甲状腺软骨的突出程度是区分男性和女性颈部的两个重要特征，较薄、光滑、无毛且甲状腺软骨不突出的颈部被认为更具女性特质。有研究提出，女性的甲状腺软骨突出尺寸应不超过 2mm，实际上，大部分女性的甲状腺软骨突出测量值为 0.00mm，而男性的中位数为 0.16mm 。

颈部的手术干预

软骨喉成形术

软骨喉成形术是面部女性化手术中的关键步骤，其主要目的是通过减小甲状腺软骨的前突来改善颈部外观。传统的软骨喉成形术通常采用经皮直接入路，但近年来，出现了一种无瘢痕的经口入路方法，部分外科医生还在该方法基础上借助内镜辅助操作。

无论采用哪种入路方式，都需要与麻醉团队密切配合，并严格控制吸入氧浓度，以降低气道起火的风险。手术过程中，常使用喉罩气道（Laryngeal Mask Airway，LMA），通过它可以在切除软骨前后利用纤维光学技术观察喉部情况。也可使用高质量的可视喉镜搭配标准气管插管，这样能有效避免甲状腺软骨切除过多，防止声带不稳定。

经皮入路手术时，会在颈部中线的颈颌交界处或甲状腺软骨突出上方的横向颈部皱纹处做一个 1.5 - 2cm 的小切口。切开后，钝性分离穿过带状肌的中线缝，直至暴露甲状腺软骨。接着切开气管前筋膜和甲状腺软骨的骨膜，进行软骨膜下剥离，以暴露甲状腺软骨的前面和甲状腺切迹。

经口入路则有两种方式，一种是在口腔前庭做小切口，借助内镜器械端口和 30 度摄像头进行可视化操作；另一种是直接经牙龈颊沟切口，延伸至双侧磨牙后三角，使用头灯和牵开器进行手术。在经口入路手术中，需要在颈阔肌下平面，避开下颌缘神经，向下分离至舌骨，然后将带状肌向外侧牵开，暴露甲状腺软骨突出部分。

在切除软骨前，会通过外部插入 22 号针头，在内镜下确认针头进入真声带上方的喉部，以此确定安全的软骨切除下限。切除软骨时可使用金刚砂磨头、超声吸引器、手术刀或咬骨钳。切除软骨后，再次通过内镜观察喉部，确认真声带位置，确保声带没有不稳定情况。经口入路手术结束时，建议在颏下放置低轮廓引流管，并使用加压敷料数天。

此外，还有甲状腺软骨男性化手术，通过上述经颈入路，在获取并雕刻自体肋软骨后，将其固定在甲状腺软骨上，实现甲状腺软骨的增大。

颈部提升术

颈部提升术是面部女性化手术的重要组成部分，但手术时机目前仍存在争议。许多外科医生（包括本文作者）主张在下颌骨轮廓塑造术后 6 - 12 个月进行除皱术，这样可以观察到手术是否导致了医源性下颌赘肉，以便及时处理。也有医生建议在第一阶段就进行颈部提升术，还有人提出在患者计划的其他面部女性化手术（如额部颅骨成形术和隆鼻术）前 7 - 10 天，将颈部提升术与下颌骨缩小术一起进行。

在手术技术方面，通常推荐采用深层面部提升术，以达到最佳效果。对于跨性别女性患者，切口一般选择在耳前位置。如果患者之前进行过发际线前移手术且有颞部切口，可将原切口纳入此次手术。手术初期在耳前和耳后的皮下平面进行分离，然后借助口轮匝肌外侧缘（上方）和下颌角（下方）的解剖学参考点，安全进入深层面。

为了优化颈颌角的塑形并完成颈部的全面解剖，通常需要通过颏下切口进行颏下成形术和颈阔肌成形术。先在颈阔肌上进行分离，连接到侧面的分离平面，然后在舌骨上方折叠颈阔肌前部。必要时，还可通过此入路直接进行颈部减脂，但要注意避免过度切除颈阔肌下脂肪，以防出现 “眼镜蛇畸形”。

下颌下腺的大小和外观也会影响颈部和下颌线的形态。研究发现，男性的下颌下腺通常比女性大。对于下颌下腺下垂或突出明显影响下颌线轮廓的患者，部分外科医生主张在除皱术中切除下颌下腺。不过，该手术可能会对下颌缘支面神经造成潜在风险，这也是一些医生不采用这种方法的原因。

在进行颈部提升术时，还有一些围手术期的注意事项。男性在除皱术后形成血肿的风险较高，即使严格控制术后血压也难以避免。组织病理学研究表明，这可能与毛囊单位周围血管增多有关。另有研究发现，跨性别女性患者在术前脱毛与耳前微血管密度增加有关，这意味着她们术后也可能有较高的血肿形成风险。因此，资深作者会在部分患者的面部和颈部提升术中使用肿胀液和静脉注射氨甲环酸，以降低血肿发生率。

颈部处理的非手术考虑

在面部性别肯定手术中，颈部的非手术处理方法也不容忽视。维甲酸（Tretinoin）可用于皮肤护理，它具有抗光老化的作用，能够改善表皮萎缩，促进胶原蛋白形成，增加血管生成，减少细纹、粗皱纹和皮肤粗糙度。

肉毒杆菌毒素（Botulinum Toxin）注射到颈阔肌和胸锁乳突肌（Sternocleidomastoid Muscle，SCM）可用于优化下颌线，消除颈阔肌条索，减小颈部周长。

激光脱毛或电解术也是重要的护理手段，许多跨性别女性会选择在手术前进行这些操作，以减少面部和颈部的毛发，使颈部外观更具女性化特征。

未来发展方向

目前，面部性别肯定手术在颈部处理方面已经取得了不少进展，但仍有提升空间。颈围是未来研究的一个重要方向，由于男性的颈围通常较大，而现有的软骨喉成形术和颈部提升术对颈围的改善效果有限。有研究显示，在软骨喉成形术后，25% 的患者表示希望进行额外的手术来改变颈部外观。

为此，资深作者提出了一种微创技术，即对胸锁乳突肌进行去神经支配并使其变薄。该技术在标准的深层面部提升术入路中，确定耳大神经点，然后在该点下方依次切断胸锁乳突肌，这样可以保护上方的第十一颅神经，并保留其到斜方肌的分支。在尸体研究验证该技术的可行性后，已在一名患者身上进行了实践。术后两年的测量结果显示，胸锁乳突肌下三分之二实现了去神经支配，颈围也有了令人满意的减小。虽然该技术在广泛应用前还需要进一步研究，但它为面部女性化手术带来了新的可能性。

总之，在性别肯定手术中，颈部女性化是一个新兴的医学和外科创新领域。如今，人们可以通过对皮肤、脂肪、软骨甚至肌肉的调整，使颈部外观与性别更加契合。软骨喉成形术有多种手术方式可供选择，面部和颈部提升术结合吸脂术能改善面部紧致度和轮廓，胸锁乳突肌去神经支配术有望减小颈围，而非手术方法也能在一定程度上实现颈部的女性化。随着研究的不断深入，未来面部性别肯定手术中颈部处理技术将更加完善，为跨性别患者带来更好的手术效果和生活质量。