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这篇综述探讨了急性卒中护理集束化在综合神经内科中的应用，强调其对提升护理能力和跨学科协作的作用。
# 急性卒中单元嵌套于综合神经内科：护理集束化以提升能力和跨学科协作
一、引言
卒中是一种极具破坏性的疾病，具有高死亡率和显著的长期致残性，给全球健康带来了日益沉重的负担。在卒中治疗中，以护理专业人员为主导和协调的跨学科团队发挥着至关重要的作用。当卒中患者入院时，启动卒中激活协议，不仅要立刻开展有组织的医学检查，还应同时启动标准化的护理路径，以确保重要的床边临床观察和干预得以实施。
本综述深入探讨了将循证护理和急性卒中监测转化为跨学科实践时需要重点考虑的因素，特别聚焦于嵌套在综合神经内科环境中的小型卒中单元的护理工作。文章开篇介绍了护士在急性卒中护理中的作用，接着概述了护理集束化在优化床边护理方面的应用，最后通过案例研究展示了在综合神经内科环境中如何调整急性卒中护理以维持高标准。此外，基于当前证据，文章还对实施过程中增强跨学科支持的要素进行了思考，以确保护理标准的一致性甚至提升。
二、护士在急性卒中护理中的作用
护士在卒中护理中的角色已得到充分认可，随着治疗复杂性的增加和新疗法的出现，其在卒中团队中的重要性预计将进一步提升。卒中指南一致强调，标准化的护理活动有助于改善各类卒中患者的护理质量，便于早期发现并发症，最终提高患者的预后。护士从整体视角出发，承担着护理协调员等重要角色，保障护理的连续性，并为患者和家属提供支持。在床边，护士的职责包括提供有效的基础护理、预防并发症、促进早期康复，以及在患者住院期间，运用系统的多组件监测手段，及时发现并应对临床恶化情况。
三、护理路径和急性卒中护理的独特贡献
护理路径对于实现良好的治疗结果至关重要，例如为缺血性卒中患者及时提供溶栓和取栓治疗，以及对急性出血性卒中患者进行快速血压管理等，这些已成为标准的临床实践。无论患者是否符合再灌注治疗的条件，全面的护理都不可或缺。然而，许多指南未能明确护理的具体内容，如神经检查的频率和内容、评估不同类型卒中的方法，以及审计和反馈的最佳系统等。此外，在跨学科活动中协调和整合护理优先事项的指导也较为有限，这使得标准化护理协议在实际应用中存在显著差距。
急性卒中护理的独特之处在于其广泛的适用性，几乎可以在任何医院环境中为各类卒中患者提供，包括老年患者、重症卒中患者以及伴有多种合并症的患者。相比之下，像再灌注疗法这类医学干预措施，虽然疗效显著，但往往受到严格的适用标准限制。
四、卒中单元 —— 充分利用循证指南的必要性
在过去 25 年里，配备非侵入性监测设备并强调跨学科床边护理方法的卒中单元，在改善患者预后方面展现出了显著且稳定的效果。最新的一项具有里程碑意义的荟萃分析表明，与普通内科病房相比，卒中单元护理每治疗 100 名患者，可多挽救 2 条生命，并且有 6 名患者能够回家而非转至护理机构，还有 6 名患者能够实现独立生活。医院卒中服务的规模和结构受到人口密度和可用资源等因素的影响。值得注意的是，即使是规模较小的卒中单元，每年仅收治 100 例患者，也能体现出卒中单元护理的显著益处。
为了充分发挥卒中单元护理的优势，有必要实施根据当地情况调整的指南，以确保协调一致的护理，优先保障患者安全并尽量减少并发症。然而，现有的建议往往忽视了实施所需的资源。对卒中护士进行全面的教育和培训，有助于基于循证进行决策并提供高质量的护理，但目前教育策略的一致性仍有待提高。
五、护理集束化 —— 从知识到床边应用
将新的卒中护理方法有效地转化并整合到临床实践中，需要跨学科团队之间进行强有力的沟通。Denny 等人近期提出了促进跨学科共同目标一致的策略，包括为医院工作人员提供遵循指南的知识和资源、让他们参与实施过程，以及积极解决特定的患者护理难题。可行的指南调整至关重要，因为过于雄心勃勃的目标可能会阻碍依从性。
将临床建议整合到护理集束化中，有助于促进其在临床中的应用，并在证据和临床实践之间建立直接联系。近年来，护理集束化因其实用性和促进跨学科协作的能力而备受关注，常常取代全面的指南。护理集束化是针对特定患者群体和护理环境制定的简洁、循证的干预措施组合，通常由三到五个组件构成。当作为一个整体实施时，这些干预措施比单独应用能产生更好的效果。在卒中管理中，护理集束化已被证明是有效的，甚至在与传统卒中单元结构不同的环境中也能发挥作用，这进一步凸显了其实用性和通用性。
设计有效的卒中护理集束化方案需要众多医疗专业人员的参与，包括护理人员、卒中医生、营养师、言语语言治疗师、物理治疗师和职业治疗师等。这些专业人员必须共同协作制定护理集束化方案，并确保其具有足够的灵活性，以满足患者的独特需求。其他影响设计的关键因素包括监测技术和设备的可用性、卒中单元的物理布局、工作人员的培训和能力水平，以及与现有护理路径的一致性等。医疗服务提供者之间的有效沟通有助于培养协作的多组件方法，并重视准确的记录。通过将评估系统连接起来，对护理集束化的依从性提供反馈，团队可以提高优质护理提供的一致性和长期可持续性。
六、急性卒中护理集束化 —— 设置描述、开发过程和批判性反思
6.1 设置 —— 综合神经内科内的小型卒中单元
雷克雅未克的国立大学医院（Landspítali，LUH）是冰岛的主要卒中中心，提供溶栓治疗，并且是该国唯一能够进行机械取栓的机构。该医院主要服务于雷克雅未克及周边地区，2022 年服务人口达 23.9 万，约占全国总人口的 65%。此外，LUH 还接收来自冰岛各地需要先进卒中治疗的患者，2022 年全国总人口为 37.6 万。
2022 年，LUH 共收治 408 例卒中患者，其中缺血性卒中 337 例，出血性卒中 71 例。长期以来，LUH 一直是冰岛卒中护理的中心枢纽，简化了治疗路径并推动了全国范围内的标准化实践。冰岛约 82% 的卒中患者会被收治到 LUH，要么是作为首诊医院，要么是通过冰岛卒中网络中其他医院的二次转诊。LUH 按照 Mead 等人的定义提供先进的卒中服务，包括跨学科的卒中专业知识、先进的影像学检查和综合治疗。
在一个拥有 22 张床位的急性神经内科病房内，设立了一个可容纳 4 名患者的监测室。这个专门的卒中区域在每张病床配备了非侵入性心脏监测设备（无动脉导管），病床之间用窗帘隔开以保护患者隐私。人员配置模式为护士与患者的比例为 1:4，每个班次还配备一名经过专门培训的执业护士（LPN），总体护理人员与患者的比例为 1:2。在冰岛，LPN 需完成三年的职业教育课程，要在急性卒中单元工作，必须通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）培训模块，并与护士一起参加年度 “卒中课程” 和临床病例讨论，以维持其专业能力。该人员配置水平与欧洲卒中组织的建议相符，该组织主张急性卒中护理中护士与患者的最佳比例为 1:2。最初收治到卒中单元的患者，之后可转至相邻的神经内科病房进行降阶梯卒中护理，那里护士与患者的比例在 1:4 到 1:6 之间（夜间班次比例较低），同样配备 LPN。
冰岛的护理教育标准较高，要求经过四年大学水平的培训获得学士学位。护理学院与临床专科之间的合作确保了如卒中护理进展等新知识能迅速融入课程。三年级学生接受最新的讲座，每年约有 200 名毕业生掌握最新的卒中护理知识。教学由临床护理专家和学术带头人负责，他们同时监督医院的教育项目，确保了学术和临床培训的双向融合。
尽管有这样的结构，在提供专业的卒中护理方面仍面临重大挑战。主要问题包括人员短缺、护士流动率高、缺乏专门的临床专科项目，以及护理记录和审计方面的困难。由于卒中单元融入了综合神经内科，护理人员并非只护理卒中患者，这使得保持临床卒中护理能力变得具有挑战性。
6.2 开发护理集束化：连接知识与实践
在神经内科设立专门的卒中单元之前，研究团队组织了一个协作论坛，邀请当地卒中团队的关键利益相关者提供意见。这个跨学科小组包括来自营养学、神经内科、护理、职业治疗、物理治疗和言语语言治疗等领域的代表。每位参与者都提供了宝贵的见解，帮助确定了开发有效护理集束化的优先事项。一个由护士和医生组成的核心团队共同协作，就关键问题达成共识，确保方案的清晰性，并制定了提高对护理集束化要素依从性的策略。护理集束化方案既是临床工具，也是教育资源，涵盖了增强护士与神经科医生协作的要素。
研究团队采用 Borgerts 等人的方法，系统地回顾了指南和最新证据，以确定护理集束化的关键要素。在人员参与方面采用了结构化的两层方法。第一层是让卒中护理团队的关键利益相关者参与，包括神经内科病房的护士长、临床护理专家、作为意见领袖的临床护士以及神经内科护理的学术带头人。第二层是与更广泛的跨学科卒中团队收集反馈并促进讨论，这种协作努力确保了护理集束化方案能顺利融入跨学科护理路径。
研究团队确定需要四个不同的护理集束化方案，这些方案虽然有许多共同的护理组件，但在重要方面存在差异。具体包括：（1）溶栓和血管内治疗；（2）缺血性卒中（过去 24 小时内未接受再通治疗）；（3）恶性脑水肿风险和疑似颅内压升高；（4）脑出血。每个护理集束化方案包含四到五个基本组件，所有路径之间存在重叠要素。常见组件包括体位和活动能力、发热、血糖、吞咽（FeSS）、营养摄入、神经状态和生命体征。此外，溶栓和血管内治疗的护理集束化方案特别强调对出血风险的管理。为确保对患者病情恶化做出及时反应，研究团队确定了需要立即通知卒中医生的关键警示信号。
预防并发症的关键措施与既定指南一致，重点关注及时识别和处理神经系统恶化、活动受限相关问题、吞咽和营养问题、颅内压升高迹象、脑水肿、发热、高血糖、肺炎及其他感染等。除了这些标准措施，研究团队还确定了护理中需要重点关注和优化的问题，如出血性卒中患者的血压波动、确保适当的口腔卫生以及对瘫痪手臂的支持等。这些问题都有循证依据，但在当地指南中常被视为 “常识” 而未明确提及。为了提高护理质量，研究团队引入了清晰的记录指南，并根据卒中单元的独特需求制定了便于使用的护理诊断。此外，护理集束化方案的设计旨在整合卒中研究中迅速发展的证据，同时对卒中单元工作人员发现的需求做出响应。
6.3 护理集束化实施的相关结构
核心卒中团队设定了明确的目标，以改善护理协调、人员培训和基于循证的知识应用。开发了支持床边实践的工具，并确保对护理集束化方案的依从性。特别强调简化记录流程，以解决护理记录的差异问题，并将神经量表纳入患者的电子健康记录中，这一问题被护士和神经科医生都认为需要解决。为此，通过与神经科医生密切合作，对护理记录进行了标准化，并将结构化的神经评估纳入日常实践。这些进展通过持续培训、明确的工作流程和强大的基础设施建设得到了强化，以确保持续改进。
为了支持以患者为中心的护理方法，多次会议聚焦于绘制急性卒中护理路径，纳入对真实患者就医过程的讨论。临床护理人员通过识别日常护理中的挑战，并就患者护理、实施过程以及如何提高工作人员知识水平提出实际解决方案，提供了有价值的意见。此外，还咨询了冰岛卒中幸存者协会（Heilaheill）以获取他们的观点。
6.4 护理集束化使用的跨学科强化
收治到卒中单元的患者来源多样，包括急诊科、重症监护室（取栓术后或重症监护后）、影像科（CT/MRI）或其他机构。患者在医院不同地点之间的转运，如从急诊室转至卒中单元，是护理过程中的脆弱环节，但也是提高护理质量的重要机会。护理集束化方案以工作表的形式呈现，确保对基本任务进行系统关注，并在患者的电子健康记录中进行全面记录。这种规范化的方法加强了护理路径中的薄弱环节，促进了护理的连续性，并培养了高质量的护理实践。它确保了所有跨学科团队成员，无论是不同专业之间还是同一专业内部，都能始终如一地强化护理集束化的使用。
在实际操作中，每天查房时会对分配给每位患者的护理集束化方案进行重新评估，并根据患者的临床状况及时调整。例如，一名患者最初可能遵循护理集束化方案 I（溶栓和血管内治疗），24 小时后可能转至护理集束化方案 II（缺血性卒中）。同样，一名处于缺血性卒中护理路径的患者，之后可能需要护理集束化方案 III（恶性脑水肿风险和疑似颅内压升高）。总体目标是为所有收治的患者提供个性化的高质量卒中护理，包括在至少 24 小时内，根据四个护理集束化方案之一，密切监测心脏功能（如心律失常）、症状进展和并发症。医生与护士合作，选择最合适的护理集束化方案，并根据每位患者的独特需求调整特定组件，如血压阈值或神经评估的频率。这种精心校准的方法促进了护理人员与神经科医生之间的协作，确保了护理的一致性、有效的沟通和明确的任务优先级。总体而言，这种动态的团队协作增强了卒中护理的响应性和个性化。
七、与神经检查相关的批判性反思
约 10 - 25% 的缺血性卒中患者和三分之一的出血性卒中患者在发病后的 24 - 48 小时内会出现早期神经功能恶化，这凸显了密切监测的必要性。护士通常是最早发现临床恶化迹象的人，因此必须接受良好的培训，并使用有效的临床工具，以确保及时发现和应对变化。
NIHSS 在临床实践和研究中被广泛认为是评估卒中严重程度和检测神经功能恶化的重要工具，是急性卒中护理中护士和神经科医生最常用的临床工具。在缺血性和出血性卒中患者中，至少应由一名经过认证的医疗专业人员在患者入院时、入院后 24 小时以及出院前或卒中发生后第七天进行全面的 NIHSS 评估。然而，由于缺乏关于持续评估频率的明确指南，导致实践中存在差异，在检测神经功能恶化方面存在差距。例如，一项研究发现，在最初 72 小时内出现病情恶化的 231 名患者中，有 29% 的患者症状未被及时发现。
NIHSS 评估意识、感觉障碍、视野异常、眼球运动、运动力量（腿部和手臂）、言语、认知、注意力不集中和共济失调等关键领域，评分范围从 0 到 42 分，但由于互斥项目（如完全偏瘫患者不可能出现共济失调），实际最高分为 39 分。NIHSS 评分越高，表明卒中越严重。经过充分培训并标准化使用时，NIHSS 在护士和医生之间具有良好的有效性和可靠性。然而，准确和可重复的评分依赖于对观察到的患者表现进行评估，而不是对其能力进行假设。
将 NIHSS 纳入护理实践既实用又有益，它补充了医生对该工具的使用，符合主要卒中指南的建议，有助于跨学科沟通，便于跟踪症状进展，并为必要的干预措施提供依据。然而，NIHSS 也存在局限性，例如它往往会低估右侧（非优势）半球卒中的缺陷，并且对后循环卒中相关症状的捕捉能力较差。
认识到这些局限性后，护士和医生必须确定重点监测的特定领域，以有效地跟踪症状进展。神经科医生会在 NIHSS 评估之外，指定额外的症状进行监测，如手部或手指瘫痪的进展以及头晕等。通过将结构化工具（如 NIHSS）与定制的监测策略相结合，急性卒中监测变得更加精确和个性化。
在开发当地护理集束化方案时，围绕记录实践、神经检查的频率和深度（包括由谁、如何以及何时进行标准化的 NIHSS 评估）进行了广泛的讨论。在临床实践中，NIHSS 有两个不同的用途：（1）临床筛查神经功能恶化或改善；（2）为全球可比性提供可靠的卒中严重程度数据。为确保评估的一致性，所有护理人员都需要完成在线 NIHSS 认证，并根据认证级别每 1 - 2 年更新一次。作为激励措施，工作人员在（重新）认证时可获得 8 小时的工作时间奖励。
护士在患者入院时按照认证协议严格进行标准化的 NIHSS 评分，并在每日综合神经检查时重复评估。相比之下，简化版 NIHSS 包含相同的项目，但作为全天快速筛查工具，用于检测神经功能变化。例如，护士可能会通过让患者回答问题来筛查持续性失语症，而不是使用标准化协议中的图片。这种简化方法解决了护士对频繁进行完整标准化评估不切实际的担忧，避免了临床医生进行非标准化调整，从而可能影响量表的有效性。重要的是，所有 NIHSS 项目的使用都符合近期护理指南的要求。当怀疑出现神经功能恶化（通常定义为 NIHSS 评分在 24 小时内增加≥4 分）时，会进行标准化的 NIHSS 评估，并通知医生。为确保记录清晰，护士和医生会在<【国外
