手辅助腹腔镜手术治疗小肠神经内分泌肿瘤：挑战与突破

为评估小肠神经内分泌肿瘤（SI-NETs）微创与开放手术的效果，研究发现手辅助腹腔镜手术可行，利于术后恢复。

　　小肠，这个在人体腹部默默工作的 “消化工厂”，承担着吸收营养、消化食物的重任。然而，小肠神经内分泌肿瘤（SI-NETs）却如潜藏在其中的 “暗箭”，威胁着人们的健康。SI-NETs 是小肠最常见的恶性肿瘤，起源于产生血清素的神经内分泌细胞。不少患者确诊时，肿瘤已发生转移，有的出现多个肿瘤，有的肠系膜淋巴结转移（MLNMs），还可能伴随肠系膜纤维化，严重时会压迫周围器官和血管 。

目前，手术是 SI-NETs 唯一的治愈性治疗方法，传统的开腹探查手术一直被视为标准术式。但常规腹腔镜手术在处理 SI-NETs 时存在局限，比如肿大的转移淋巴结和严重的肠系膜纤维化会增加肠系膜游离的难度，多灶性原发肿瘤也让手术操作更为复杂。而手辅助腹腔镜手术（HALS）或许能打破这一困境，它允许医生用手触摸组织、引导解剖，在结直肠癌等恶性肿瘤手术中展现出优势。不过，由于 SI-NETs 发病率低、特性特殊，支持腹腔镜手术的证据较少，微创外科手术尚未成为 SI-NETs 的标准治疗方式。

为了探索 HALS 在 SI-NETs 治疗中的价值，瑞典乌普萨拉大学医院内分泌外科的研究人员 Branislav Klimácek、Tobias ?kerstr?m 等人开展了一项回顾性队列研究。研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》杂志上。

在这项研究中，研究人员从乌普萨拉大学医院的住院患者登记数据库中，筛选出 2013 年至 2023 年间，18 岁以上、经病理确诊为 SI-NETs 且接受手术治疗的患者。排除同时进行其他手术、肿瘤无法切除以及有过重大腹部手术史的患者后，最终 97 例患者纳入研究。研究人员依据手术时间（2019 年 10 月 8 日为分界点）和手术方式（开腹手术、HALS）对患者进行分组。

研究人员采用的关键技术方法主要是回顾性分析患者病历资料，收集人口统计学、临床、实验室、组织病理学数据以及手术相关的结果变量。对于 HALS 手术，其具体操作如下：先在脐上中线做一个迷你剖腹切口，长度依医生手部大小而定（约 7 - 10cm），置入 Alexis 伤口牵开器，再在耻骨上区和左下或右下象限分别放置两个 12mm 的套管针。固定凝胶密封后建立气腹，医生非优势手经 GelPort 系统进入腹腔，用于触诊、暴露、牵引和解剖，另一只手操控腹腔镜器械。手术中仔细检查腹腔、肝脏表面、膈肌和骨盆，触摸小肠排查肿瘤，然后按步骤进行肠系膜游离、淋巴结清扫和肠吻合。

研究结果主要从两方面进行分析：

1. 2019 年 10 月前后手术情况对比：97 例患者中，47 例在 2019 年 10 月前手术，50 例在之后手术。两组患者基线变量大多相似，仅嗜铬粒蛋白 A（CgA）和 Ki-67 水平存在显著差异。2019 年 10 月后手术的患者，硬膜外镇痛使用显著减少（89.4% vs 34.0%，p < 0.001），手术时间明显缩短（122min vs 106min，p = 0.038），但术后住院时长无差异（均为 5 天）。II - III 期疾病手术根治率在两组中相似（p = 0.255）。
2. 开腹手术与 HALS 对比：58 例开腹手术患者和 39 例 HALS 患者相比，开腹组 CgA 水平更高、多灶性肿瘤比例更大。两组手术时间（121min vs 108min）和住院时长（6 天 vs 5 天）无显著差异，但 HALS 组硬膜外镇痛使用率显著降低（86.2% vs 23.1%，p < 0.001）。II - III 期疾病患者手术根治率在两种手术方式间也无显著差异（85.2% vs 100%，p = 0.079）。此外，经验丰富的医生实施 HALS 手术时，手术时间明显缩短。

研究结论和讨论部分指出，HALS 治疗 SI-NETs 是可行的，能保证手术根治性，同时减少硬膜外镇痛使用，促进患者术后恢复。虽然目前研究存在局限性，如回顾性研究可能存在选择偏倚，单中心研究影响结论普遍性等，但 HALS 在处理多灶性肿瘤和肠系膜淋巴结转移方面表现可靠，术后影像学检查显示其根治率较高。研究人员建议将 HALS 纳入指南，作为 SI-NETs 患者替代开腹探查手术的首选方案。未来，还需开展多中心、国际临床试验，制定统一的研究方案和手术技术质量标准，进一步验证 HALS 在 SI-NETs 治疗中的价值 。