综述：肢体挽救中肢体血管损伤的临时血管内分流术（TIVS）与非 TIVS 治疗的系统评价和荟萃分析

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【字体：大中小】 时间：2025年03月15日 来源：Langenbeck's Archives of Surgery 2.1

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　　在肢体血管损伤救治中，对比临时血管内分流术（TIVS）与非 TIVS 治疗，发现 TIVS 或有优势但仍待研究。

　　### 引言
在爆炸、枪击、交通事故、高处坠落及工业事故中，肢体血管损伤时有发生。血管受损后，局部出血与肢体远端缺血问题接踵而至，若未及时干预，肢体坏死风险大增。自 20 世纪初临时血管分流术（Temporary Intravascular Shunts，TIVS）问世，其在肢体血管损伤治疗中得到广泛应用。不少研究指出，TIVS 能迅速恢复肢体血供，缩短缺血时间，提升肢体挽救成功率。然而，也有文献提出异议，认为 TIVS 易引发血栓形成、细菌黏附感染及继发性血管损伤，对肢体挽救效果存疑。鉴于此，开展此项荟萃分析，旨在对比 TIVS 与非 TIVS 治疗肢体血管损伤术后并发症差异，为临床决策提供参考依据。

材料和方法

文献检索：本综述严格遵循 PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）标准。在 PubMed、Cochrane Library、Embase、Medline 数据库中，系统检索 2000 年 1 月至 2023 年 12 月期间，比较肢体血管损伤行 TIVS 与未行 TIVS 肢体挽救术后并发症的文献，不限语言。检索词涵盖 “temporary vascular shunt”“temporary intravascular shunt”“temporary arterial shunt”“temporary shunt” 等，在标题、摘要及关键词字段进行检索。
研究选择：由两名研究者（D.X 和 F.Z）评估检索文献的标题和摘要，若摘要数据不足，则查阅全文。纳入标准如下：一是针对肢体血管损伤患者，比较 TIVS 与非 TIVS 术后并发症的临床研究；二是每组样本量超 5 例；三是研究类型为队列研究、病例对照研究或随机对照研究。排除标准包括：病例报告、综述、非比较性研究；动物实验及解剖学研究；数据不完整，两组无法获取相同并发症数据的研究。
数据提取和质量评估：符合标准的文献数据由两名独立审稿人（D.X 和 F.Z）提取，意见分歧时由第三位审稿人（X.W）协调，通过共识解决。提取数据包括第一作者、发表年份、研究设计、患者数量、适应症、性别、年龄、损伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）、住院时长（Hospital Length of Stay，HLOS）、肢体缺血时间、截肢、血栓形成、筋膜切开术及感染发生率。采用纽卡斯尔 - 渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale，NOS）评估纳入研究质量，运用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）系统评定证据质量。
统计分析：运用 Revman 5.4 软件进行荟萃分析。连续性变量以均数差（Mean Difference，MD）表示，二分变量用优势比（Odds Ratio，OR）表示。依据统计量判断异质性，时异质性低，采用固定效应模型；反之则异质性高，采用随机效应模型。为差异有统计学意义。通过漏斗图可视化分析和 Egger 检验评估文献偏倚，采用敏感性分析（每次剔除一项研究）评估结果稳健性，并按患者身份（军人和平民）进行亚组分析，探寻异质性来源。

结果

纳入研究概况：经筛选，最终纳入 8 篇文章，其中 6 篇回顾性队列研究，2 篇前瞻性队列研究。共涉及 1375 例患者，329 例使用 TIVS，1046 例未使用。各研究基本信息及术后并发症数据详见相关表格。
荟萃分析结果
- 截肢：7 项研究对比了 TIVS 与非 TIVS 的截肢率，涉及 1084 例患者。TIVS 组 257 例中有 22 例截肢，非 TIVS 组 827 例中有 97 例截肢。研究间异质性低（，），采用固定效应模型分析显示，TIVS 组截肢率显著低于非 TIVS 组（，95%CI：[0.29,0.82]，）。但漏斗图不对称，Egger 检验提示存在发表偏倚（）。
- 肢体缺血时间：4 项研究比较了两组的肢体缺血时间，共 457 例患者。研究间异质性低（，），固定效应模型分析表明，TIVS 组肢体缺血时间明显短于非 TIVS 组（，95%CI：[-1.17,-0.74]，）。漏斗图对称，Egger 检验未发现发表偏倚（）。
- 筋膜切开术：5 项研究对比了术后筋膜切开术的发生率，涉及 987 例患者。由于研究间异质性高（，），采用随机效应模型分析，结果显示 TIVS 组与非 TIVS 组筋膜切开率无显著差异（，95%CI：[0.19,1.70]，）。敏感性分析未改变总体效应量，亚组分析中 TIVS 组与非 TIVS 组在军人和平民亚组间也无显著差异。但漏斗图不对称，Egger 检验提示存在发表偏倚（）。
- 感染：2 项研究对比了 TIVS 使用与未使用后的感染发生率，共 787 例患者。研究间异质性低（，），固定效应模型分析表明，两组感染发生率无显著差异（，95%CI：[0.35,2.19]，）。漏斗图不对称，但因文献数量少未进行 Egger 检验。
- 血栓形成：3 项研究对比了 TIVS 与非 TIVS 后的血栓发生率，共 1035 例患者。由于研究间异质性高（，），采用随机效应模型分析，结果显示两组血栓发生率无显著差异（，95%CI：[0.46,4.78]，）。因研究数量有限未进行亚组分析和敏感性分析，漏斗图对称，同样因文献数量少未进行 Egger 检验。
证据质量评估：根据 GRADE 系统评估，截肢结局证据质量为中等，肢体缺血时间为低质量，血栓形成、筋膜切开术和感染结局的证据质量极低。

讨论

1915 年，Tuffier 设计出石蜡涂层银管作为临时血管管道，用于早期肢体血液灌注，这是 TIVS 技术的早期实践。TIVS 旨在通过为受损血管搭建临时管道，快速恢复肢体血供，缩短缺血时间，提高肢体保存率。但部分学者认为 TIVS 易引发继发性血管损伤、感染等问题，其临床应用仍存在争议。
在本研究中，TIVS 组与非 TIVS 组在筋膜切开术、感染和血栓形成发生率上无统计学差异，而在截肢率和肢体缺血时间方面，TIVS 组表现更优。肢体血管损伤时，肢体缺血时间是影响肢体存活和功能恢复的关键因素。缺血 6 小时后肌肉开始变性，12 小时后可出现不可逆损伤。本研究显示，TIVS 组缺血时间显著短于非 TIVS 组，能使肢体尽快获得血液灌注。此前也有多项研究证实了这一点，如 Hasde 等人在叙利亚内战中对下肢动脉损伤患者的回顾性研究，以及 Wlodarczyk 等人对美国 6 个一级创伤中心肢体创伤伴血管损伤患者的统计。
骨筋膜室综合征是严重的肢体并发症，及时的筋膜切开减压至关重要。有报道称 TIVS 可快速恢复血供，减轻缺血 - 再灌注损伤，降低骨筋膜室综合征发生率及后期筋膜切开率，但本研究中两组筋膜切开率无显著差异。这可能是部分研究在使用 TIVS 前已进行预防性部分筋膜切开，影响了 TIVS 对筋膜切开术作用的数据体现。
本研究纳入的血栓形成和感染发生率相关文献较少，未显示出两组在这方面的显著差异。在血栓形成发生率上，尽管 TIVS 可缩短缺血时间，但本研究中 TIVS 组血栓发生率高于非 TIVS 组（11.0% vs 6.3%），这可能与 TIVS 留置时间较长有关。已有研究表明，血栓形成和感染等并发症与 TIVS 留置时间相关，如 Sarah 等人对创伤中心使用 TIVS 患者的回顾性研究发现，留置时间小于 6 小时的患者未出现并发症，超过 6 小时则有 31.2% 的患者发生血栓等并发症。
此外，本研究存在一定局限性。一是纳入分析的研究仅 8 项，多为回顾性研究，缺乏高证据价值的随机对照研究，难以消除研究类型带来的偏倚；二是统计显示非 TIVS 组肢体损伤程度更严重，可能导致结果偏倚；三是 TIVS 留置时间、抗凝药物及 TIVS 材料等因素对肢体并发症的影响有待进一步探究，以降低 TIVS 引发感染和血管损伤的风险；四是漏斗图结果显示存在较高发表偏倚可能性；五是分析中未纳入住院时长、成本、患者满意度等评估指标。