综述：严重脓毒症和脓毒性休克的管理：新进展和床边参考指南

这篇综述聚焦严重脓毒症和脓毒性休克治疗新进展，为临床提供实用参考。

　　

引言

脓毒症是全球面临的重大健康挑战。从 1990 年到 2017 年，全球约有 4890 万例脓毒症病例，约 1100 万人因脓毒症死亡 ，如今它是美国第六大住院病因 。在美国，每年有 170 万成年人受脓毒症影响，约 30 万人死亡，2017 年它成为美国医院治疗费用最高的疾病。

自 1991 年脓毒症被正式定义以来，一系列研究推动了对其认知和治疗的进步。2001 年 Rivers 等人发现早期静脉液体复苏可提高住院生存率，为积极的早期干预奠定基础；2004 年 Kumar 等人指出抗生素给药延迟与死亡率增加直接相关 。然而，脓毒症死亡率仍居高不下，仍需进一步研究和改进治疗方案。

脓毒症是病原体引发过度炎症免疫反应的复杂病理生理过程，会激活或抑制多种生化途径，导致循环和代谢功能障碍。临床上，脓毒症通常指感染伴有至少两项全身炎症反应综合征（SIRS）标准；当脓毒症引发器官功能障碍时，为严重脓毒症；若复苏后仍存在血流动力学不稳定，则为脓毒性休克，其特征为严重循环衰竭和组织氧合受损，是全球主要死亡原因之一。本文旨在全面介绍脓毒症研究的最新进展，为医护人员提供实用的床边指导。

筛查工具

急诊科（ED）有多种用于早期识别脓毒症的筛查工具，如快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）、SIRS 标准、国家早期预警评分（NEWS）和改良早期预警评分（MEWS）。Sepsis-3 定义将 qSOFA 作为早期脓毒症检测的首选工具，但 2021 年拯救脓毒症运动（SSC）指南不建议单独使用 qSOFA，而是使用 SIRS、NEWS 或 MEWS。

一项研究对比了 SIRS 标准（包括体温升高或降低、心率高于 90 次 / 分钟、呼吸频率大于 20 次 / 分钟、白细胞计数异常等）、qSOFA（包括收缩压 <100 mmHg、呼吸频率> 22 次 / 分钟、格拉斯哥昏迷评分 < 15）和基于电子健康记录（EHR）数据生成脓毒症评分的 “脓毒症预测模型” 在识别脓毒症风险患者方面的有效性。结果显示，虽然脓毒症预测模型有早期检测潜力，但在及时性方面不如 SIRS 和 qSOFA，这表明传统评分工具在急诊科更实用。

乳酸清除率和毛细血管再充盈时间（CRT）

多数医疗机构在怀疑脓毒症时会采用电子健康记录生成的医嘱集来管理，但不同医院和医疗系统对所需检查项目的要求差异较大。乳酸测量在脓毒症管理中的作用存在争议，2021 年 SSC 指南对测量脓毒症患者血乳酸给出弱推荐，建议若乳酸水平升高（≥4 mmol/L），临床医生应观察其随时间下降情况来指导复苏 。

ANDROMEDA-SHOCK 试验对比了以中心静脉压（CVP）和乳酸清除率为目标的两种复苏策略对脓毒性休克患者 28 天死亡率的影响。结果显示，以 CVP 为目标的组死亡率为 34.9%，以乳酸清除率为目标的组死亡率为 43.4% 。这引发了对乳酸清除率作为指导液体复苏目标实用性的质疑，担心可能导致过度复苏，尤其是对有容量超负荷风险的患者，早期识别和管理容量超负荷可能比单纯关注乳酸清除率更重要。美国急诊医师学会（ACEP）也指出，血清乳酸水平不应作为指导脓毒症持续静脉输液复苏的指标。目前，虽然 CRT 或乳酸清除率可作为潜在的复苏指导方法，但尚无明确的脓毒性休克复苏基准。

静脉输液

脓毒性休克急性期的静脉输液管理存在争议。SSC 指南建议，对脓毒性休克或有低灌注迹象的患者，在复苏的前 3 小时内至少输注 30 mL/kg 的静脉晶体液，但这是一项弱推荐 。目前更倾向使用平衡晶体液，如乳酸林格氏液，因其相较于生理盐水，可减少高氯血症继发的酸中毒风险。

早期限制性或宽松性液体管理治疗脓毒症诱导的低血压（CLOVERS）试验对比了传统液体复苏和早期使用血管活性药物并限制静脉输液的方案。结果显示，传统组平均输注约 3.8 L 液体，限制组输注 1.8 L，90 天后两组死亡率和不良事件相似。ACEP 临床政策不推荐标准液体推注，强调应根据患者具体情况进行个体化液体复苏。此外，对于有容量超负荷迹象或已知射血分数降低的患者，SSC 的液体量指导应进行调整。当前推荐在复苏的前 3 小时内输注 30 mL/kg 的晶体液（乳酸林格氏液优先于生理盐水）；若患者对初始晶体液治疗无反应，根据 CLOVERS 试验结果，可考虑早期使用血管活性药物，同时要结合临床判断避免液体超负荷。

抗生素

经验性广谱抗生素治疗是严重脓毒症和脓毒性休克管理的基石。SSC 指南建议根据临床评估可能的感染过程、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或多重耐药（MDR）菌的怀疑以及潜在的病毒或真菌来源等因素来选择抗菌药物 。例如，MRSA 鼻腔拭子阴性的脓毒症患者无需覆盖 MRSA。虽然没有普遍推荐的特定抗生素方案，但应在识别脓毒性休克后 1 小时内或无休克的脓毒症患者 3 小时内启动广谱覆盖 。Ferrer 等人的研究发现，严重脓毒症和脓毒性休克患者抗生素给药每延迟 1 小时，死亡率显著增加 。一项回顾性队列研究也表明，脓毒症患者从入院到使用抗生素的中位延迟时间为 166 分钟时，一年死亡率风险为 19%，每延迟 1 小时，死亡几率增加 10% 。

血管活性药物

SSC 指南建议在充分容量复苏后，采用逐步使用血管活性药物的治疗方法。一线治疗药物是去甲肾上腺素，血管加压素作为二线弱推荐药物，若平均动脉压（MAP）无法达到 > 65 mmHg，肾上腺素作为三线选择。对于存在心功能障碍的患者，可在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素 。

早期使用去甲肾上腺素进行脓毒性休克复苏（CENSER）和 CLOVERS 试验对比了标准脓毒症管理（先静脉输液后用血管活性药物）和早期使用去甲肾上腺素的效果。CENSER 试验发现，早期使用去甲肾上腺素在 6 小时内对休克的控制优于标准治疗；CLOVERS 试验则显示两种方法在死亡率和不良事件方面无差异 。对于使用去甲肾上腺素仍无法达到足够 MAP（<65 mmHg）的成年脓毒性休克患者，指南建议加用血管加压素，而非增加去甲肾上腺素剂量。

皮质类固醇

在脓毒症管理中，皮质类固醇的使用存在争议，尤其是在需要血管活性药物支持的患者中。SSC 目前的建议是，对在充分液体复苏后仍需血管活性药物治疗的患者，使用静脉皮质类固醇，目的是缩短血管活性药物依赖时间，改善血流动力学稳定性。常用方案是氢化可的松，通常剂量为 200 mg / 天，可每 6 小时 50 mg 给药或持续输注，一般用于容量复苏充分但仍需血管活性药物的患者 。

然而，多项研究对此提出质疑。例如，预防脓毒性休克的氢化可的松（HYPRESS）试验发现，在尚未发展为脓毒性休克的严重脓毒症患者中，早期使用氢化可的松与安慰剂相比，14 天内进展为脓毒性休克的风险并无显著降低 。这引发了对早期皮质类固醇治疗在脓毒症中获益的质疑，虽然 SSC 支持在持续休克且使用血管活性药物的患者中使用皮质类固醇，但证据存在分歧，临床医生需根据具体情况权衡利弊。

维生素 C

Lamontagne 等人的研究调查了在重症监护病房已接受血管活性药物治疗的脓毒症成年患者中使用静脉维生素 C 的效果。结果显示，使用维生素 C 的患者 28 天死亡风险高于接受安慰剂的患者 。这一结果与之前认为维生素 C 可能改善脓毒症患者预后的期望相悖，表明维生素 C 可能增加该患者群体的死亡率，强调在评估脓毒症辅助治疗时需谨慎考虑。目前的建议是不使用静脉维生素 C 。

白蛋白

脓毒症中的白蛋白（ALBIOS）试验研究了严重脓毒症患者使用白蛋白替代疗法的临床益处。该试验对比了在标准晶体液复苏基础上加用白蛋白和仅使用晶体液治疗对患者总体生存率的影响。由于严重脓毒症常存在血管内血容量减少和内皮功能障碍，白蛋白有望恢复血管内容量并维持胶体渗透压。然而研究结果显示，在 28 天和 90 天时，加用白蛋白并未改善总体生存率 。不过，该研究的二次分析表明，白蛋白组可能减少肾脏替代治疗的需求，降低急性肾损伤的发生率。SSC 建议在接受大量晶体液输注或存在低白蛋白血症的脓毒症患者中使用白蛋白 。

蛋白 C

PROWESS-SHOCK 试验旨在评估重组人活化蛋白 C（rhAPC）在重症脓毒性休克患者中的疗效。该试验对比了 rhAPC 与安慰剂对 28 天和 90 天死亡率的影响，结果显示 rhAPC 在改善患者生存率方面益处有限或无益处 。目前，对于在脓毒性休克中使用重组人活化蛋白 C 尚无推荐。

体外膜肺氧合（ECMO）

Helwani 等人的研究探讨了静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）在脓毒症诱导的心肌病患者中的应用，发现对于尽管接受了标准脓毒性休克治疗（如液体复苏、血管活性药物和正性肌力药物）但仍持续低血压的患者，VA-ECMO 可能是一种有价值的治疗选择 。这一方法为对传统疗法无反应的患者提供了潜在的救命干预措施，但由于其操作复杂且风险高，应在其他治疗方法无效时，在合适的临床环境中谨慎考虑使用。SSC 对在使用其他复苏策略后仍存在持续低血压和严重心功能障碍的患者，弱推荐使用 VA-ECMO 。

严重脓毒症和脓毒性休克的治疗仍在不断发展，虽然目前有了许多新的研究成果和临床指南，但死亡率高的现状表明仍有很大的改进空间。医护人员在临床实践中应结合最新研究证据和患者具体情况，合理选择筛查工具、治疗药物和治疗方法，以提高患者的生存率和预后。