新辅助纳武利尤单抗治疗非小细胞肺癌的经济评估：智利公共医疗系统的探索性研究

为改善非小细胞肺癌（NSCLC）患者结局，研究人员分析新辅助 N + CT，发现可优化医疗支出，意义重大。

　　肺癌，这一全球健康的 “头号杀手”，每年都在无情地夺走无数生命。据统计，全球每年新增近 250 万肺癌病例，在癌症相关死亡原因中更是 “名列前茅”，占据了 18.7% 的比例 。在智利，情况同样不容乐观，过去 8 年里，超 27000 人因肺癌离世，每年都有近 3500 人成为肺癌的 “牺牲品”。而且，肺癌患者大多在疾病晚期才被确诊，仅有 10 - 25% 的患者有机会接受根治性手术治疗。

为了改变这一现状，智利政府于 2020 年将肺癌治疗纳入国家明确覆盖方案（GES），为患者提供手术、放疗、化疗和姑息治疗等多种选择，早期肺癌的发现率和根治性手术的频率也有所增加。但即便如此，面对肺癌这一复杂而又顽固的疾病，寻找更有效、更可持续的治疗策略仍是当务之急。

在此背景下，新辅助治疗，尤其是针对 PD-1 通路的免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（nivolumab），为肺癌治疗带来了新的希望。多项研究表明，与单纯化疗相比，新辅助纳武利尤单抗联合化疗（N + CT）可显著延长患者的无事件生存期（EFS），提高病理完全缓解率，降低复发风险。然而，这种治疗方案的经济影响究竟如何，是否能在改善患者生存的同时，合理控制医疗成本，成为了亟待解决的问题。

来自智利安德烈斯?贝略大学公共卫生研究所（Public Health Institute, Universidad Andrés Bello）和智利国家胸科研究所（National Thorax Institute）的研究人员，针对这一问题展开了深入研究。他们的研究成果发表在《Clinical and Translational Oncology》杂志上，为我们揭示了新辅助 N + CT 在智利公共医疗系统中的经济价值。

研究人员采用预算影响分析（BIA）的方法，构建决策树模型，从国家支付方的角度，对新辅助化疗（CT）和新辅助 N + CT 两种治疗方案的成本和资源利用情况进行评估。研究时间跨度为 36 个月，通过漏斗法确定了 359 名符合条件的患者作为研究对象。

研究结果显示，在基线情景（新辅助 CT）下，359 名患者的治疗总成本高达 73.15 亿智利比索（约合 806.32 万美元），主要成本驱动因素包括复发后的一线治疗药物（51.98%）、手术切除（29.33%）和二线纳武利尤单抗治疗（5.85%）。而在替代情景（新辅助 N + CT）下，总成本为 68.53 亿智利比索（约合 755.36 万美元），主要成本则集中在 N + CT 方案（61.76%）、手术切除（31.31%）和随访（2.73%）。新辅助 N + CT 的早期干预使预算影响降低了 6.3%，每个治疗队列节省了 4.62 亿智利比索（约合 50.96 万美元）。

进一步分析发现，新辅助 N + CT 显著改变了支出结构。在替代情景下，辅助治疗成本降至 1.03%，一线和二线治疗的支出也大幅下降（一线从 51.98% 降至 0.34%，二线从 5.85% 降至 0.18%），这得益于 N + CT 方案带来的更高的无事件生存率和更低的复发率。

此外，研究人员还进行了确定性敏感性分析，结果表明模型对新辅助纳武利尤单抗价格、基线情景中基于一线免疫治疗的远处转移治疗以及基线情景中的复发率变化较为敏感。

在讨论部分，研究人员指出，尽管该研究存在一些局限性，如未考虑不良反应成本、模型对一线和二线治疗的假设和周期较为敏感、缺乏长期随访数据以及智利缺乏肺癌登记系统来收集真实世界数据等，但这一探索性研究仍具有重要意义。其他国家的相关研究也表明，新辅助治疗在早期癌症中具有潜在的经济优势，能够通过降低复发相关支出，节省直接和间接成本。

总的来说，这项研究为智利公共医疗系统中肺癌的治疗提供了重要的经济依据。早期引入新辅助 N + CT 不仅能够改善患者的生存结局，还能优化医疗资源配置，降低医疗成本，为肺癌治疗开辟了一条新的经济有效的路径。未来，随着更多长期数据的积累和研究的深入，新辅助 N + CT 有望在肺癌治疗中发挥更大的作用。

研究人员在研究过程中，主要采用了以下关键技术方法：

1. 构建决策树模型：根据智利现有的治疗方案和相关证据，构建决策树模型，直观展示患者可能的治疗路径以及每种情景发生的概率，评估不同治疗方案的经济影响。
2. 漏斗法确定研究对象：基于 Earnshaw 和 Mauskof 的建议，从国家人口出发，经过多步调整，包括考虑肺癌发病率、疾病分期、ECOG 体能状态、基因突变、PD-L1 表达水平和肿瘤可切除性等因素，确定了 359 名符合条件的研究对象。
3. 成本估算：收集多种来源的药物使用、治疗周期和定价信息，结合疾病相关的临床数据，估算两种治疗方案下药物、手术、随访等各项成本。

研究结果：

1. 治疗成本比较：通过对两种情景下 359 名患者的治疗成本进行估算，发现基线情景（新辅助 CT）总成本为 73.15 亿智利比索，替代情景（新辅助 N + CT）为 68.53 亿智利比索，新辅助 N + CT 使预算影响降低 6.3%，每个治疗队列节省 4.62 亿智利比索。
2. 支出结构变化：在基线情景中，复发后一线治疗药物支出占比最高，为 51.98%；而在替代情景中，N + CT 方案支出占比最高，为 61.76%。同时，替代情景中辅助药物、一线和二线治疗的相对支出均显著降低。
3. 敏感性分析：确定性敏感性分析表明，模型对新辅助纳武利尤单抗价格、基线情景中基于一线免疫治疗的远处转移治疗以及基线情景中的复发率变化较为敏感。

研究结论和讨论：
本研究表明，早期引入新辅助 N + CT 可优化医疗支出，通过提供能提高生存率的治疗方法，减少晚期昂贵治疗的需求，是一种优势策略。虽然研究存在局限性，但为肺癌治疗的经济评估提供了重要参考，对优化智利公共医疗系统的资源配置具有重要意义。