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本文聚焦医疗保健模拟教育（SBE），总结 Jeroen van Merri?nboer 研究的 4 点关键启示，助力优化 SBE。
医疗保健模拟教育（SBE）的发展现状与挑战
近年来，医疗保健模拟教育（SBE）取得显著进展。技术创新为其提供了有力支持，同时，人们愈发意识到实践操作训练对于培养医疗专业人员应对复杂团队式患者护理的重要性。众多研究表明，SBE 有助于提升临床技能和团队协作能力，进而改善患者治疗效果。
然而，SBE 发展过程中存在诸多问题。教育科学与医疗保健模拟研究之间存在脱节，导致知识领域相互独立，模拟研究呈现碎片化。2023 年医疗保健模拟学会研究共识会议指出，已发表的医疗保健模拟研究质量参差不齐，缺乏系统性，难以进行有效综合分析。这种情况迫切需要以理论为基础、主题明确且具有累积性的学术研究，通过聚焦相互关联的主题，逐步构建完善的知识体系，推动教育实践的持续改进。
Jeroen van Merri?nboer 的贡献
Jeroen van Merri?nboer（1959 - 2023）是一位在教育领域极具影响力的学者。他担任荷兰马斯特里赫特大学教育发展与研究系学习与教学教授，同时也是健康职业教育学院的研究主任。在其 40 年的学术生涯中，他在教育科学、教学设计和健康职业教育等多个领域成果斐然，发表了超过 450 篇科学论文和书籍章节。
他对认知负荷理论（CLT）的贡献意义重大，革新了人们对学习者在学习过程中认知资源运用的理解，为教学设计优化提供了理论依据。CLT 能够指导教育者合理管理学习者的认知负荷，从而提升学习效果，目前已对模拟和复盘实践产生了日益深远的影响。此外，他还开发了四组件教学设计（4C/ID）模型，该模型专注于复杂学习的培训设计，整合了学习任务、支持信息、程序信息和部分任务练习四个关键组件，为设计全面的学习计划提供了众多实用指南。尽管这些理论和模型与医疗保健 SBE 密切相关，但目前在该领域的应用仍较为有限。
4 点关键启示及其在医疗保健模拟教育中的应用
启示 1：注重学习与现实的联系
传统教学方法易导致学习者知识碎片化，所学技能难以在实际情境中有效应用。Van Merri?nboer 强调设计与专业任务相似的学习任务，让学习者从学习初期就接触真实且有意义的挑战。在医疗保健领域，将模拟场景与实际临床实践相结合，有助于学习者更高效地将技能应用到工作场所，实现学习与实践的良性互动，提升整体学习体验，更好地为职业任务做准备。
在 SBE 中，模拟不应被视为孤立的活动，而应成为综合学习计划的一部分，与工作场所经验紧密结合。教育者可以通过多种方式强化这种联系，例如让学习者自主选择与当前学习需求相关的模拟场景，根据学习者临床实践中的困难开展需求评估，确保模拟场景能够解决实际问题。模拟后的复盘环节至关重要，它不仅能促进学习者的反思，还能引导他们思考如何将所学应用于未来临床任务。此外，安排与模拟技能相关的临床监督任务，以及在临床工作空间设置工作辅助工具，都有助于加深学习效果，提高学习者应对现实挑战的能力。
同时，模拟应尽可能反映现实临床情况的复杂性和真实性，但这并不意味着必须依赖高科技模拟器。关键在于确保模拟能够使学习者参与到与现实任务相同的认知过程中。根据学习目标的不同，可以灵活调整模拟在外观、声音或感觉上与现实的相似度。部分任务模拟对于构建基础技能具有一定价值，但不能仅依靠它，还需结合整体任务练习，避免孤立的技能训练，以提高学习的迁移效果。
启示 2：提供针对性的学习者支持
学习者仅完成任务并不能保证学习效果，他们需要针对性的支持，如理论背景信息、即时指导、反馈和引导。然而，支持的有效性受到多种因素影响，包括学习者的先验知识、学习目标和当前学习条件等。例如，对于初学者，示例学习可能效果显著，但对于经验丰富的学习者，过多的示例反而可能产生阻碍，这就是 “专业知识逆转效应”。随着学习者知识的增长，支持的类型和数量应相应调整，逐渐减少，这个过程被称为 “支架式教学”。此外，支持还应根据学习者的个体需求进行定制，充分考虑认知、情感和动机等多方面因素，以优化学习效果。
在 SBE 中，单纯引导学习者完成模拟场景不足以确保深度学习。应将模拟与其他教学策略相结合，如通过阅读、电子学习、小组讨论或案例研究等方式，让学习者获取理论背景知识，为模拟实践奠定基础。这些学习活动可以在模拟前进行，也可以从模拟后的反馈中衍生出来，形成理论、实践和工作场所应用的循环。
在教学过程中，教育者可以采用多种方法为学习者提供支持。例如，在训练复杂技能时，先向学习者展示示例、模型或演示，让他们了解专家的任务处理方式，然后再过渡到模拟引导练习。在模拟过程中，运用即时教学法，当学习者遇到困难时及时给予指导。模拟结束后的复盘环节，应聚焦于模拟过程、之前提供的理论和示例，帮助学习者建立知识之间的联系，并给予建设性的反馈，使他们明确自身的优点和改进方向，认识到模拟表现与实际临床情况的关联。这种将模拟与其他学习活动相结合的方式，即 “模拟增强学习”，把模拟视为更大教育策略的一部分，涵盖了学习、实时支持和深入反思等多个环节。
提供支架式教学是 SBE 中的一项复杂但至关重要的任务。由于每个学习者的需求、能力和偏好各不相同，没有通用的方法。教育者需要根据学习者的具体情况选择合适的支持工具和方式。对于一些学习者，可以引入额外的挑战或适当的困难，激发他们的学习潜力；对于另一些学习者，则需要增加支持力度，帮助他们完成任务。在设计模拟场景时，要避免过于复杂或简单的场景，确保场景具有挑战性但又在学习者的认知能力范围内。教育者可以利用场景数据库，选择与学习者需求相匹配的场景，并根据学习者的技能发展情况逐步减少支架支持。在小组模拟，尤其是跨专业教育场景中，更要深入分析每个学习者的学习需求，精心设计场景，并在模拟过程中灵活调整支持水平，确保每个学习者都能从模拟中获得最大收益。
启示 3：认识教育的复杂性
教育研究和实践具有内在复杂性，与一些简单科学不同，教育中存在大量相互关联的因素，使得难以判定某种教育方法具有普遍有效性。不存在绝对的 “好” 或 “坏” 的教学方法，其有效性取决于具体的学习情境、目标和条件。这对基于证据的教育理念提出了挑战，该理念认为特定方法基于实证证据具有普遍有效性。实际上，教育研究应聚焦于发展理论，解释特定方法在特定情境下的作用机制，从而指导教育者基于问题解决、推理和深入理解做出明智决策，而非采用 “一刀切” 的方法。教学设计应建立在科学理论基础上，结合实证研究结果，并应用于实践，而不是依赖僵化的 “食谱式” 方法。
在医疗保健模拟教学中，这种复杂性体现得尤为明显。不同的教学方法在不同情境下效果各异。例如，一项研究表明，快速循环刻意练习可能提高儿科住院医师的表现，但这并不意味着该方法适用于所有学习情境和目标。教育者不能盲目应用其他研究或机构的方法，而应深入理解不同教学方法在各种情境中的作用机制，根据自身经验和持续的研究成果灵活调整教学设计。
Van Merri?nboer 的 4C/ID 模型为模拟教育者提供了一个全面的框架，帮助他们理解为什么某些教学方法在特定情境下有效。该模型整合了四个关键组件，旨在促进学习者在真实和模拟环境中进行整体任务练习，同时提供必要的支持信息、即时程序信息，并根据需要进行部分任务练习。它基于多个领域的科学研究，为有效实施每个组件提供了明确的指导原则。然而，目前教育者对教学设计指南的遵循情况不佳。理论能够确保教育者选择的教学方法基于科学理论，而不是仅凭直觉，并且能够根据学习者的特定学习需求和情境进行定制。
SBE 研究人员在推动该领域发展方面发挥着重要作用。在进行个体干预研究时，研究人员不能仅仅报告某种方法是否有效，还应详细记录研究的具体情境，包括学习者和环境的详细特征（如混杂变量）、明确的学习目标（如条件、行为和表现标准）、形成性评价的证据以及所采用教学方法的组合或比较情况。在报告研究结果时，除了关注有效性，还应描述有效性、效率和趣味性之间的权衡关系。如果忽略这三个结果中的任何一个，都会掩盖设计决策带来的权衡，使不同研究之间的比较失去意义。这种详细的情境化描述对于完善理论、解释不同方法在不同情况下的适用性至关重要。通过设计能够积累知识的研究，而不是产生孤立的研究结果，研究人员可以更好地了解不同教学方法在不同情境和学习者中的表现。相比之下，那些不考虑学习者、目标或情境的元分析，虽然看似有证据基础，但实际上缺乏深度，难以提供有价值的见解。
启示 4：整合领域通用技能与特定领域技能的教学
领域通用技能，如问题解决、协作、自我调节和信息素养等，在 21 世纪的学习中至关重要。然而，这些技能不能孤立地进行教学，必须与特定领域的技能相结合，在具体学科或领域的背景下进行传授。例如，医疗保健领域的问题解决与数学领域的问题解决存在本质差异，脱离特定领域教授通用问题解决技能往往效果不佳。这种整合对于学习者支持和课程设计具有重要意义。教育者需要在两个层面提供支持：领域特定支持（一阶支架），如提供直接的资源或信息；领域通用支持（二阶支架），如教授学习者如何独立查找和使用资源。课程设计者应确保领域通用技能融入特定学科课程，而不是单独教学。
随着医疗保健教育向基于能力的方法转变，学习者需要具备更强的自我调节学习能力，如自主选择学习任务、寻找合适的学习材料和进行自我指导的练习。然而，这种自主学习能力需要明确培养，不能被忽视。在医疗保健领域，信息素养和循证实践能力的培养至关重要。传统上，这些技能可能通过单独的课程或研讨会进行教学，但研究表明这种方式效果有限。教育者应将这些技能的教学直接融入特定领域的课程中。例如，将循证实践融入包含模拟的课程，让学习者在为模拟场景做准备时，查找和评估相关研究。在模拟过程中，对学习者在场景中的表现（一阶）以及检索证据的策略（二阶）提供支持和反馈，并随着学习者能力的提升逐渐减少支持。这种整合方式能够让学习者切实感受到这些技能与专业实践的直接相关性，并在真实情境中强化应用。
在实际应用中，独立部分任务练习是一种有效的方式。部分任务模拟器可以让学习者专注于特定任务组件，如缝合伤口或插入静脉导管，避免了全面模拟的复杂性。为了使这种自我指导练习有效，教育者不仅要教授模拟器的技术操作，还应培养学习者的自我调节和自我指导学习技能，包括如何设定目标、合理安排练习时间、利用反馈改进技能以及理解部分任务练习与整体任务练习交替进行的重要性。在基于能力的教育框架下，模拟教育者要积极引导学习者掌握这些技能，确保他们能够有效地管理自己的专业发展。
结论与展望
Van Merri?nboer 的研究提出的 4 点关键启示，即注重学习与现实的联系、提供针对性的学习者支持、认识教育的复杂性以及整合领域通用技能与特定领域技能的教学，对医疗保健 SBE 具有重要意义。这些启示强调了在模拟和现实环境中整合学习的重要性，确保模拟学习能够直接应用于临床实践；突出了根据个体学习者需求提供定制化支持的必要性，以及支架式教学在引导学习者完成复杂任务中的作用；促使教育者认识到教学和学习的复杂性，避免 “一刀切” 的方法，采用灵活、基于理论的教学策略；同时，强调了在特定学科背景下教授领域通用技能的重要性，特别是在基于能力的教育项目中，帮助学习者实现自我调节学习。
尽管这些启示为 SBE 提供了重要的理论指导，但在实际应用中仍面临诸多挑战。例如，如何具体实现学习环境的互联、如何根据广泛的学习需求调整教学、如何将教育理论与实践有效结合以及如何更好地交织领域特定技能和领域通用技能的教学等问题，都有待进一步研究探索。希望本文能够激发更多关于医疗保健 SBE 的理论研究和实践探索，推动教育科学与医疗保健模拟之间的融合，为培养更优秀的医疗专业人员做出贡献。正如 Van Merri?nboer 所说：“我们对教育了解得越多，就越意识到我们对教学和学习的真正理解是多么有限。为了进一步发展我们的理解，需要更多的研究和最终更多的教育理论。” 这应成为该领域研究人员努力的方向，不断深入探索，填补知识空白，提升医疗保健模拟教育的质量和效果。
