综述：颞下颌关节紊乱病与心理健康：共同病因及治疗方法

这篇综述探讨了颞下颌关节紊乱病（TMDs）与精神健康障碍的关联、机制及治疗策略。

　　

引言

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders，TMDs）是一类影响颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌及相关组织的疾病，其主要症状为疼痛和功能障碍。TMDs 在全球范围内较为常见，是仅次于下背痛的第二大肌肉骨骼疼痛来源，患病率在 5% - 12% 之间，好发于 20 - 40 岁的成年人，且女性更为多见。依据诊断标准，TMDs 可分为疼痛相关病症（如肌痛、关节痛和 TMDs 相关头痛）和关节疾病（包括各类椎间盘移位、退行性关节疾病和半脱位）。

慢性疼痛和精神健康障碍对全球健康影响重大，二者共同导致约 11% 的全球残疾。在 TMDs 患者中，精神健康障碍较为常见，多种心理因素如心理困扰、疼痛灾难化、恐惧回避行为、抑郁、焦虑和被动应对策略等，都与疼痛和残疾程度相关。然而，TMDs 与精神健康障碍共病的机制尚不清楚，探究二者之间的因果关系及相关影响因素具有重要的临床意义。

潜在的共同易感性

遗传 / 表观遗传易感性

目前，TMDs 和精神健康障碍共享遗传或表观遗传风险因素的证据有限。儿茶酚 - O - 甲基转移酶（COMT）基因的 Val158Met 多态性（rs4680）可能有助于解释精神健康障碍与 TMDs 的频繁共病现象。动物研究表明，低水平的 COMT 结合压力，会加剧功能性疼痛和抑郁行为，在雌性小鼠中更为明显。此外，一些研究发现，COMT 低活性二倍型与环境压力增加相互作用，会提高 TMDs 的发病风险；同时，前列腺素内过氧化物合酶 1（PTGS1）和淀粉样前体蛋白（APP）等基因的单核苷酸多态性（SNP），也与 TMDs 的发病风险相关。

心理社会因素

1. 奖赏学习缺陷：奖赏学习缺陷使个体对慢性疼痛和抑郁易产生适应不良反应，影响患者对疼痛缓解和生活质量改善的期望，进而影响临床结果。同时，奖赏学习功能障碍也是青少年抑郁的生物行为预测指标，与抑郁患者的治疗结果和缓解时间相关。
2. 负性评价偏差：慢性疼痛患者倾向于将模糊刺激解读为与疼痛或疾病相关，这种负性评价偏差是精神健康障碍的风险因素。特质焦虑、躯体感觉放大和过度警觉与 TMDs 相关，例如，特质焦虑可能导致咀嚼肌活动增加和磨牙，躯体感觉放大的个体对正常身体感觉更为敏感，且在 TMDs 患者中表现出更高的咬合触觉敏感性。
3. 灾难性思维：灾难性思维包括反刍、夸大和无助，在精神健康障碍的发展中起重要作用。TMDs 患者中，有疼痛相关残疾的个体比无残疾者表现出更高水平的灾难性思维，这表明疼痛灾难化与慢性 TMDs 患者的残疾密切相关。
4. 人格特质：人格特质对 TMDs 和精神健康障碍的发生有影响。神经质与焦虑和抑郁相关，且与 TMDs 疼痛感知增强和副功能行为增加有关；而情绪稳定性高和尽责性强的个体，TMDs 症状较少。此外，外向性与 TMDs 症状也存在关联，低外向性与多种 TMDs 症状相关，高外向性则与磨牙行为有关。

行为因素

睡眠质量差是 TMDs 的重要预测因素，失眠不仅会导致痛觉过敏，还可能引发或加重自发疼痛症状，同时也是精神健康障碍的诱发因素。研究表明，睡眠质量在抑郁与慢性疼痛、精神健康障碍与 TMDs 疼痛之间起中介作用。

TMDs 与精神健康障碍的双向因果关系

TMDs 与精神健康障碍之间可能存在双向因果关系，但目前部分研究仅提供了部分支持。一些孟德尔随机化（MR）研究和口腔面部疼痛前瞻性评估和风险评估（OPPERA）研究发现，焦虑、抑郁和躯体症状是 TMDs 的风险因素。然而，关于口腔行为是否直接导致 TMDs 疼痛仍存在争议，且心理因素与 TMDs 疼痛之间的因果关系也需要进一步的纵向研究来明确。

一般来说，慢性疼痛与抑郁、焦虑等精神健康障碍显著相关，但近期的双向两样本 MR 研究发现，基因预测的抑郁对 TMDs 有因果效应，而焦虑障碍则没有，且 TMDs 是否导致抑郁或焦虑也缺乏有力证据。因此，目前需要更多纵向研究来明确二者之间的双向因果关系。

神经生物学机制重叠

病理生理机制

疼痛性 TMDs 会激活上行疼痛通路和下行疼痛调节系统。疼痛信号经三叉神经的初级感觉神经元传递至三叉神经节（TG），再通过三叉神经脊髓束传至脊髓三叉神经核尾侧部（SpVc），随后经三叉丘脑束传至丘脑腹后内侧核（VPM），并投射到多个皮质区域。同时，伤害性输入还会投射到臂旁核（PBN）等区域，进而调节疼痛感知。

外周敏化和中枢敏化是疼痛性 TMDs 加重和慢性化的关键机制。外周敏化使伤害感受神经元对刺激的反应性增强、疼痛阈值降低，组织损伤释放的炎症化学介质会激活免疫细胞，产生炎症介质，刺激伤害感受终端，导致炎症持续。中枢敏化指中枢神经系统中伤害感受神经元对正常或亚阈值传入信号的反应性增强，涉及多种神经递质、细胞因子和神经肽的作用，异常的神经活动会导致疼痛信号放大。

炎症细胞因子

TMDs 患者血浆和咀嚼肌中促炎细胞因子（如 IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 和 TNF-β）和抗炎细胞因子（如 IL-4、IL-10、IL-13、IL-1 受体拮抗剂 IL-1ra）水平均升高。减少促炎细胞因子的产生可缓解疼痛症状，而慢性炎症会影响 TMJ 椎间盘的结构和性能。外周免疫失调可能导致大脑改变，引发精神健康障碍，而精神健康障碍增强的促炎细胞因子可能会介导肌肉和关节痛觉过敏。

神经递质

1. 谷氨酸：谷氨酸在疼痛处理、外周和中枢敏化中起重要作用。TMDs - 肌痛患者血浆和唾液中谷氨酸浓度升高，但与自我报告的疼痛强度无显著关联。谷氨酸受体与 TRP 通道相互作用，影响三叉神经伤害感受器的调节，且谷氨酸及其前体谷氨酰胺在疼痛相关脑区的浓度与个体疼痛敏感性呈正相关。
2. GABA：GABA 能神经元包括投射神经元和中间神经元。在周围神经系统，慢性 TMDs 模型中 TG 的 GABA_B受体亚基表达降低，激活 GABA_B受体可减轻炎症性面部痛觉过敏。在中枢神经系统，涉及谷氨酸能和 GABA 能神经元的区域间投射在疼痛和精神健康障碍中起关键作用，调节这些通路可有效缓解炎症诱导的咬肌痛觉过敏。
3. 单胺：单胺神经递质（如 5 - HT、NE 和多巴胺）对神经系统功能至关重要。传统单胺假说认为，这些神经递质的缺乏是导致抑郁的主要原因之一。5 - HT 通过激活 5 - HT_1A受体，可调节疼痛信号传递和情绪；NE 在慢性疼痛中功能失调，与疼痛放大有关；多巴胺在 TMDs 患者血浆中水平升高，与疼痛强度和精神健康障碍相关，但脑脊液中多巴胺浓度降低。
4. BDNF：脑源性神经营养因子（BDNF）广泛分布于中枢神经系统，在疼痛和精神健康障碍中发挥重要作用。BDNF 在不同脑区和神经通路中对疼痛和抑郁的调节作用不同，在海马和前额叶皮质激活 BDNF/TrkB 通路可改善抑郁和焦虑样行为，但在伏隔核（NAc）中，BDNF 水平升高与抑郁样行为的发展有关。

神经肽

1. CGRP：降钙素基因相关肽（CGRP）由 TG 神经元释放，在 TMDs 小鼠模型中，激活 TRPV4 表达的 TG 神经元会导致 CGRP 分泌增加，且 CGRP 与焦虑样行为和神经活动增强有关。
2. SP：P 物质（SP）在炎症或损伤刺激下释放，主要与神经激肽 - 1 受体（NK1R）结合，可调节疼痛并激活交感神经系统和下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，产生焦虑效应。
3. EOP：内啡肽（EOP）等神经肽在疼痛感知、认知功能和情绪调节中起重要作用。例如，三叉神经强啡肽可调节 TMDs 样咬肌超敏反应，血浆 β - 内啡肽水平与 TMJ 疼痛减轻相关，κ 阿片受体（κOR）拮抗剂对部分抑郁症患者有治疗潜力。

脑网络

疼痛处理和情绪调节涉及的脑网络存在重叠，这为 TMDs 与精神健康障碍的高共病率提供了解释。神经影像学研究发现，在抑郁症（MDD）、焦虑症（ANX）和慢性疼痛（CP）患者中，背内侧前额叶皮质、外侧前额叶皮质、双侧岛叶皮质、双侧前扣带回皮质、颞上回和辅助运动区等脑区灰质体积减小。

TMDs 患者和精神健康障碍患者在脑区功能和结构上存在改变，且这些改变存在重叠。奖赏系统功能障碍是 MDD、ANX 和慢性疼痛的共同易患因素，TMDs 患者的大脑奖赏系统部分区域也存在异常。同时，基于精神病理学的三重网络模型（包括突显网络 SN、中央执行网络 CEN 和默认模式网络 DMN），在 TMDs 和精神健康障碍患者中也存在异常，这些异常与情绪调节、认知控制和内部处理等功能失调有关。

临床治疗

TMDs 的病因具有生物心理社会多因素性，因此需要综合治疗。TMDs 与精神健康障碍共病，意味着治疗 TMDs 可能对精神健康产生积极影响，反之亦然。目前的临床干预措施多样，包括针对 TMDs 症状的治疗、改善精神健康的干预以及同时针对两者的治疗方法。

TMDs 治疗对精神健康的影响

TMDs 症状的治疗通常包括非侵入性干预，如物理治疗、手法治疗、治疗性锻炼和咬合夹板等，在严重或难治性病例中可能考虑侵入性干预。多项干预措施对缓解 TMDs 相关的中度慢性疼痛有效，且减轻疾病症状有助于改善精神健康。然而，目前临床试验主要评估疼痛强度等指标，而治疗成功与多种因素相关，因此需要多维评估治疗结果。

精神健康干预对 TMDs 的影响

认知行为疗法（CBT）可改善与疼痛处理相关脑区的功能，通过释放神经递质抑制伤害性信号传递。虽然目前证据尚不足以确定 CBT 对疼痛性 TMDs 的疗效，但它在改善心理症状方面具有潜力。此外，正念练习和疼痛神经科学教育（PNE）等心理干预措施也对 TMDs 治疗有一定作用，心理治疗与标准治疗相结合可能会取得更好的效果。

同时管理 TMDs 症状和精神健康障碍的治疗方法

1. 药物治疗：多种口服药物可用于治疗 TMDs 和精神健康障碍，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌肉松弛剂、抗惊厥药、抗抑郁药和皮质类固醇等。抗抑郁药具有调节疼痛感知和抗炎等作用，但使用时需注意副作用。
2. 生物反馈：生物反馈技术可帮助患者实时了解自身生物信息，对治疗睡眠磨牙和 TMDs 疼痛有效，同时在精神健康障碍治疗中也有应用。
3. 针灸：针灸通过刺激特定穴位，可缓解慢性疼痛并减轻压力和焦虑，对同时存在疼痛和抑郁的患者有效。
4. 改善睡眠：良好的睡眠质量对精神健康和疼痛管理至关重要，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可减轻 TMDs 相关疼痛，改善睡眠也对精神健康有积极影响。

结论

大量流行病学研究表明，TMDs 与精神健康障碍之间存在关联。二者可能存在共同的遗传、表观遗传、心理社会和行为因素，在病理生理机制和脑区方面也有重叠。目前基于这些机制的治疗方法已显示出一定前景，但仍需进一步研究明确因果关系和具体影响因素。

未来的前瞻性研究应聚焦于 TMDs 与精神健康障碍之间的因果通路，治疗需采用多学科、个性化的方法，综合考虑患者的身体和心理状况，优先选择保守、个性化和非侵入性治疗方法，避免过度或不适当的治疗加重病情。