静态呼吸顺应性（Crs）：预测肺移植患者 VV-ECMO 预后的新指标

　　

引言

肺移植是治疗良性终末期肺部疾病的有效手段。然而，部分患者基础状况差，手术期间心肺功能难以维持必要的氧合与循环稳定。静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）作为一种可靠有效的支持方式，能扩大适合肺移植的患者群体，助力患者平稳度过围手术期。

国际心肺移植学会数据显示，29% 的肺移植手术会使用 ECMO，但它并不能降低死亡风险。因此，寻找早期预测预后的指标对指导临床实践意义重大。

静态呼吸顺应性（Crs）可在床边便捷测量。此前研究表明，Crs 与接受 VV-ECMO 的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后显著相关。肺移植术后 72 小时易发生原发性移植物功能障碍（PGD），其与 ARDS 在临床特征上有诸多相似之处，且二者均会影响肺顺应性。本研究旨在探究 Crs 与接受 VV-ECMO 的肺移植患者预后之间的关系。

方法

• 研究设计：本研究为回顾性研究，选取 2022 - 2023 年在南京医科大学附属无锡人民医院接受肺移植且使用 VV-ECMO 的患者。纳入标准为年龄大于 18 岁且接受肺移植并使用 VV-ECMO；排除标准包括再次肺移植和 Crs 记录不完整。研究遵循《赫尔辛基宣言》（2013 年修订版），经医院伦理委员会批准，因研究的回顾性，委员会豁免了患者的知情同意。
• ECMO 策略：外科医生和麻醉师依据体外生命支持组织（ELSO）指南对患者进行 ECMO 前评估。单肺通气时，若血流动力学稳定且经皮血氧饱和度（SpO?）维持在 90% 以上，不考虑 ECMO 治疗；若 SpO?持续低于 90%，则使用 VV-ECMO 支持。符合 ECMO 指征的患者均在术中建立 VV-ECMO 支持，首选外周置管，常见置管部位为股静脉 - 颈内静脉。ECMO 的管理和撤机遵循 ELSO 指南。
• Crs 的测量：患者进入 ICU 后 2 小时内，处于仰卧位且无自主呼吸，若有自主呼吸则使用安全剂量的镇静、镇痛和肌肉松弛剂抑制。采用方波流量进行容量控制通气，初始参数设置为：潮气量（VT）按
【静态呼吸顺应性（Crs）：预测肺移植患者 VV-ECMO 预后的新指标】【该研究发现肺移植患者接受 VV-ECMO 支持时，Crs<25 ml/cmH?O 与高并发症和 90 天死亡率相关。】【肺移植 | 静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）| 静态呼吸顺应性（Crs）| 预后 | 并发症 | 90 天死亡率 | 原发性移植物功能障碍（PGD）| 连续肾脏替代治疗（CRRT）| 肺炎 | 呼吸衰竭】【国内】【

引言

在医学领域中，肺移植是治疗良性终末期肺部疾病的重要手段。然而，部分患者因自身基础状况较差，在手术期间，心肺功能难以维持身体必要的氧合与循环稳定，这极大地增加了手术风险。而静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）的出现，为这类患者带来了新的希望。它作为一种可靠且有效的支持方式，不仅扩大了适合肺移植的患者群体，还能帮助患者顺利度过围手术期。
据国际心肺移植学会的相关数据显示，在所有肺移植手术中，有 29% 的患者会使用 ECMO。但令人遗憾的是，ECMO 并不能降低患者的死亡风险。因此，寻找能够早期预测患者预后的指标，对临床实践具有至关重要的指导意义。
静态呼吸顺应性（Crs）是一个可在床边便捷测量的指标。以往的研究表明，Crs 与接受 VV-ECMO 的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的预后有着显著的相关性。在肺移植术后，患者极易出现原发性移植物功能障碍（PGD），通常在术后 72 小时内发生。PGD 与 ARDS 在临床特征上有许多相似之处，并且二者都会对肺顺应性产生影响。基于此，本研究聚焦于探究 Crs 与接受 VV-ECMO 的肺移植患者预后之间的关系。

方法

• 研究设计：本研究采用回顾性研究方法，选取了 2022 - 2023 年期间在南京医科大学附属无锡人民医院接受肺移植且使用 VV-ECMO 的患者作为研究对象。研究制定了明确的纳入标准和排除标准，纳入标准为年龄大于 18 岁且接受肺移植并使用 VV-ECMO；排除标准包括再次肺移植和 Crs 记录不完整的患者。整个研究严格遵循《赫尔辛基宣言》（2013 年修订版）的要求，并获得了医院伦理委员会的批准。考虑到研究的回顾性特点，委员会豁免了患者的知情同意。
• ECMO 策略：在进行 ECMO 支持前，外科医生和麻醉师会依据体外生命支持组织（ELSO）指南，对患者进行全面评估。在单肺通气的情况下，如果患者的血流动力学稳定，并且经皮血氧饱和度（SpO?）能够维持在 90% 以上，那么通常不考虑进行 ECMO 治疗；但如果 SpO?持续低于 90%，则会为患者提供 VV-ECMO 支持。对于符合 ECMO 指征的患者，均在术中建立 VV-ECMO 支持。在置管方式上，首选外周置管，常见的置管部位为股静脉 - 颈内静脉。同时，ECMO 的管理和撤机过程也严格遵循 ELSO 指南。
• Crs 的测量：患者进入 ICU 后的 2 小时内，会被调整至仰卧位，并且确保此时患者无自主呼吸。若患者存在自主呼吸，则会使用安全剂量的镇静、镇痛和肌肉松弛剂来抑制呼吸。采用方波流量进行容量控制通气，通气参数设置如下：潮气量（VT）根据预测体重（PBW）来计算，男性的 PBW = 50 + 0.91×(身高 [cm] - 152.4)，女性的 PBW = 45.5 + 0.91×(身高 [cm] - 152.4)，按照 6 mL/kg 计算；呼气末正压（PEEP）设定为 5 cmH?O；呼吸频率（RR）为 12 次 / 分钟。记录此时的平台压（Pplat），通过公式 Crs = VT/(Pplat - PEEP) 来计算 Crs 值。在非测量期间，临床医生会根据肺保护通气策略以及患者的具体情况，灵活设定呼吸机参数。
• PGD 定义：对于 PGD 的诊断，本研究依据国际心肺移植学会工作组的最新建议执行。根据患者氧分压（PaO?）与吸入氧分数（FiO?）的比值（P/F 比）以及胸部 X 光片的结果，对患者进行分级。在患者入住 ICU 的即刻（0 h）、24 h、48 h 和 72 h 这几个时间点，评估患者的 PGD 分级。如果胸部 X 光显示肺部有浸润，并且 P/F 比 < 200，那么该患者会被定义为 PGD3；而对于使用 ECMO 的患者，无论其 P/F 比是多少，均直接定义为 PGD3。
• 数据收集：从参与研究的肺移植患者病历中，收集了多方面的数据，涵盖了患者的基本信息（如年龄、体重指数（BMI）、性别）、疾病相关信息（原发性疾病、慢性病）、术前身体状况（心肺功能和实验室参数、急性生理学与慢性健康状况评分 II（APACHEII）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分）、手术相关信息（冷缺血时间、手术情况）以及术后相关指标（呼吸机参数、ECMO 设置、术后 2 小时内的乳酸（lac）、P/F 比和二氧化碳分压（PaCO?））。研究的主要观察指标是肺移植术后 90 天生存率，次要观察指标包括术后 ECMO 使用时间、术后呼吸机使用时间、ICU 住院时间、住院时间、PGD3 发生率、连续肾脏替代治疗（CRRT）使用率以及肺炎发生率。
• 统计分析：在统计分析过程中，对于正态分布的连续变量，以均值 ± 标准差的形式表示，并采用 Student's t 检验进行组间比较；对于非正态分布的连续变量，则以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。分类变量以例数（百分比）表示，通过卡方检验或 Fisher 精确检验进行分析。运用受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算曲线下面积（AUC），以此评估 Crs 对 90 天死亡率的预测能力，通过约登指数（灵敏度 + 特异度 - 1）来确定最佳临界值。使用 Kaplan-Meier 法绘制两组患者 ECMO 和机械通气时间的累积曲线，利用 log-rank 检验评估较低 Crs 对患者生存情况的影响，借助单因素 Cox 回归分析 Crs 与 90 天死亡率之间的相关性。统计分析借助 SPSS 25.0、GraphPad Prism 6.0 和 R 版本 4.3.0（搭配 KMsurv、survival 和 survminer 软件包）完成，当双侧 P 值 < 0.05 时，认为差异具有统计学意义。

结果

• 临床特征：研究共纳入了 85 例接受 VV-ECMO 的肺移植患者。通过 ROC 分析发现，Crs 预测 90 天死亡率的 AUC 为 0.661（P = 0.034），当 Crs = 25 ml/cmH?O 时，约登指数达到最佳。基于此，将患者分为高 Crs 组（n = 50，占比 58.8%）和低 Crs 组（n = 35，占比 41.2%）。进一步分析发现，两组患者在基线数据方面并无显著差异（P>0.05）。
• 术后结果：对比高 Crs 组和低 Crs 组的术后情况，低 Crs 组的驱动压（14±1.2 vs. 12±0.8 cmH?O，P<0.001）和 Pplat（20±1.3 vs. 18±1.1 cmH?O，P = 0.015）明显更高。在术后初始阶段，两组在呼吸机参数设置和 VV-ECMO 流量方面没有显著差异。从 P/F 比的变化来看，其在 24 h 高于 0 h，48 h 和 72 h 趋于稳定。高 Crs 组在 0 h 和 24 h 的 P/F 比均显著高于低 Crs 组（0 h：274±39.3 vs. 197±33.1，P = 0.006；24 h：348±28.2 vs. 259±23.9，P<0.001）；同时，高 Crs 组在 0 h 和 24 h 的 PaCO?低于低 Crs 组（0 h：32.5±1.9 vs. 38.2±3.6 mmHg，P = 0.003；24 h：35.9±2.1 vs. 39.7±2.6 mmHg，P = 0.020）。
在术后不同时间点的 PGD 发生率方面，所有患者术后 24 h、48 h 和 72 h 的 PGD 发生率分别为 51.8%、35.3% 和 31.8%。其中，48 h 时 PGD3 发生率显著低于 24 h（P = 0.030），72 h 与 48 h 相比无显著差异。低 Crs 组在 24 h 时 PGD3 发生率有增加的趋势（P = 0.087）。与高 Crs 组相比，低 Crs 组的肺炎发生率（42.9% vs. 20.0%，P = 0.023）、CRRT 使用率（20.0% vs. 6.0%，P = 0.049）更高，术后 ECMO 使用时间（42 h vs. 24 h，P = 0.022）和术后机械通气时间（3.7 天 vs. 2.0 天，P = 0.003）更长，而 90 天生存率（77.1% vs. 94.0%，P = 0.023）更低。
通过绘制两组患者 ECMO 撤机和机械通气时间的累积曲线，发现两组之间存在显著差异。低 Crs 组和高 Crs 组的 Kaplan-Meier 生存曲线差异也具有统计学意义（P = 0.023）。单因素 Cox 回归模型的结果显示，Crs 的影响显著 [风险比（HR）0.925（0.870 - 0.984），P = 0.014]，这表明较高的 Crs 是 90 天死亡率的保护因素。

讨论

在肺移植领域，使用 VV-ECMO 进行生命支持的情况越来越普遍，它被认为是一种安全有效的支持手段。危重症患者由于术前存在呼吸衰竭、肺动脉高压或心脏功能障碍等问题，在肺移植过程中常常需要 ECMO 的支持。V-V 模式主要为肺部提供支持，相关研究显示，ECMO 作为肺移植过渡支持时，患者的生存率在 56% - 100% 之间。不过，不同医疗中心对 ECMO 的使用存在较大差异，其在肺移植围手术期的应用效果也存在诸多争议。
部分研究指出，ECMO 作为肺移植过渡支持，虽然会增加围手术期的死亡率，但患者的中期生存率还是比较可观的；而另有研究发现，使用 ECMO 与未使用 ECMO 的患者在长期并发症和结局方面并没有明显差异。还有研究表明，术中使用 ECMO 支持能够减少缺血 - 再灌注损伤，改善手术视野，进而缩短手术时间。此外，延长 VV-ECMO 的使用时间，有助于让肺部得到充分的 “休息”，促进肺功能的恢复，减轻肺损伤，降低 PGD 分级。然而，延迟 ECMO 撤机可能会对 0 h 时 PGD3 的发生率产生影响，所以肺移植患者的 ECMO 策略仍有待进一步深入研究。
本研究的重要发现是，以 Crs = 25 ml/cmH?O 为界限，低 Crs 组患者的 ECMO 使用时间、机械通气时间更长，并发症发生率更高，90 天生存率更低，这充分提示 Crs 可能是预测肺移植患者预后的关键因素。目前，对于接受 VV-ECMO 支持的肺移植患者，已知的预后相关因素相对较少，而 Crs 能够在床边方便快捷地测量。因此，加强对低 Crs 患者的临床关注和管理，或许能够改善患者的预后情况。
PGD 是肺移植术后因缺血 - 再灌注引发的急性肺损伤，使用 ECMO 的患者 PGD3 发生率更高。PGD 与 ARDS 在临床特征和影像学表现上十分相似，肺顺应性降低会导致患者出现低氧血症和二氧化碳排出不畅的情况，这不仅会延长 ECMO 和机械通气的撤机时间，还会增加呼吸机相关性肺炎等并发症的发生几率。低 Crs 患者即使采用低潮气量肺保护通气策略，也更容易发生呼吸机相关性肺损伤。缺血 - 再灌注损伤不仅是 PGD 的危险因素，还会引发其他器官的炎症损伤，肾脏就是其中受影响较大的器官之一，容易发生急性肾损伤。此外，使用肾毒性药物也会增加肺移植患者急性肾损伤的发生率，这些风险因素相互作用，进一步对患者的预后产生不良影响。
在本研究中，两组患者在 24 h、48 h 和 72 h 的 PGD3 发生率并没有显著差异，这可能是由于不同的 PGD 表型对肺顺应性的影响存在差异，也可能与研究的样本量有关。随着时间的推移，两组 PGD3 发生率逐渐接近，这或许与 PGD 的治疗和病情进展有关。低 Crs 组的 P/F 比上升较为迟缓，初始二氧化碳含量较高，虽然与高 Crs 组在 P/F 比和二氧化碳方面存在差异，但整体变化趋势相似。未来的研究可以朝着根据 Crs 区分不同 PGD 表型的方向探索，从而为临床提供个性化的管理方案，Crs 变化与 PGD 之间的关系也需要进一步深入研究。
当然，本研究也存在一些不足之处。首先，这是一项单中心回顾性研究，虽然本中心的肺移植手术量相对较大，但仍然需要多中心的验证来增强研究结果的可靠性。其次，研究过程中没有对肺顺应性的动态变化进行监测，其与预后之间的关系有待进一步探究。再者，由于没有收集供体肺的数据，无法排除供体肺对预后混杂因素的影响。最后，肺移植患者的通气管理相对个体化，这可能会对研究结果产生一定的干扰。

结论

综上所述，对于接受 VV-ECMO 支持的肺移植患者而言，Crs<25 ml/cmH?O 与较高的并发症发生率和 90 天死亡率密切相关，低 Crs 组 PGD3 发生率也有增加的趋势。由于 Crs 能够在床边轻松获取，这为预测患者预后和指导临床管理提供了便利。不过，Crs 与肺移植患者接受 VV-ECMO 支持时预后的关系，还需要通过多中心前瞻性研究来进一步明确。