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为解决下颌骨重建难题，研究人员开展游离腓骨重建下颌骨研究，发现手术步骤存风险，强调术前规划重要性。
研究背景：下颌骨重建的挑战与现状
在口腔医学领域，下颌骨和上颌骨的切除与重建一直是治疗口腔良性和恶性肿瘤的重要手段。多年来，众多重建方法被应用于下颌骨缺损的治疗。过去近一个世纪，非血管化骨移植曾是肿瘤切除后重建的常用方法 。但随着医学发展，1911 年 Walter 首次描述了腓骨移植的应用，1989 年 Hidalgo 报道使用游离腓骨瓣（Free fibula flap）恢复下颌骨组织缺损，自此，游离腓骨瓣逐渐成为下颌骨重建手术的金标准。
游离腓骨瓣具有诸多优势，如较长的血管蒂、灵活的皮岛、丰富的致密皮质骨、稳定的骨形态、供区并发症少、骨愈合率高、可进行多次截骨、抗塌陷能力强、节段性血供、可制备两个皮瓣以及易于获取等，其皮瓣成活率高达 95%。然而，下颌骨重建并非易事，一方面该区域存在解剖变异，另一方面下颌骨的运动复杂且困难。下颌骨修复对于在消融手术、感染、巨大颌骨囊肿或创伤后恢复骨的完整性至关重要。虽然有多种重建方法可供选择，如带蒂皮瓣、钛重建板和骨移植等，但游离腓骨骨皮瓣仍是目前重建下颌骨的最佳方法，不过治疗方案的选择需综合考虑患者因素、手术团队能力、患者对治疗的耐受性、咬合康复需求以及下颌骨缺损程度等多方面因素。
在实际手术过程中，尽管游离腓骨瓣是常规的重建方法，但每个细微步骤都可能隐藏着导致皮瓣失败的风险，这给手术带来了极大的挑战。因此，为了更好地应对这些挑战，提高下颌骨重建手术的成功率，来自印度马尼帕尔高等教育学院马尼帕尔牙科学院口腔颌面外科以及 KMC 芒格洛尔整形外科的研究人员开展了相关研究，该研究成果发表在《Journal of Medical Case Reports》上。
研究方法：多学科协作的案例研究
研究人员采用多学科协作的方式，对 4 例患者进行了游离腓骨重建下颌骨的手术案例研究。在手术过程中，由整形外科和颌面外科医生共同参与，对每位患者进行详细的术前评估、手术规划以及术后护理。手术主要包括病变骨切除、腓骨获取、腓骨塑形以匹配下颌骨缺损、微血管吻合等关键步骤，术后密切监测患者皮瓣活力、肿胀情况等恢复指标，并进行为期 12 个月的随访 。
研究结果：手术意外与成功应对
- 案例 1：一名 23 岁印度男性患者，被诊断为成釉细胞瘤（ameloblastoma）。手术中因规划不当，需改变皮瓣移植方向，且在重建过程中遇到诸多困难，如血管蒂提前分离，需在 2 小时内完成重建以防止皮瓣失败。术后患者出现严重肿胀，不过经过治疗，3 个月后肿胀消退，面部对称，口腔开合和咬合恢复正常123。
- 案例 2：47 岁印度男性患者，确诊为棘皮瘤样成釉细胞瘤（Acanthomata’s ameloblastoma）。由于前期未能及时进行重建，仅放置了重建板，导致下颌骨位置改变。在后续重建手术中，虽然成功固定了腓骨，但术后皮瓣监测的皮岛在第二天出现坏死，不过最终皮瓣活力、美观和功能仍得以恢复，患者还计划进行种植修复456。
- 案例 3：23 岁印度男性患者，患有牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst）。手术中在不切断血管蒂的情况下进行多次截骨，成功匹配手术缺损，皮瓣存活，患者面部对称性和功能在 2 个月随访时完全恢复，后续也计划进行种植牙修复789。
- 案例 4：55 岁印度女性患者，因上颌骨和下颌骨梭形细胞癌（spindle cell carcinoma）接受过半侧下颌骨切除术，存在重建板暴露和咬合问题。手术中移除重建板，重新定位髁突和冠状突，并用腓骨进行重建，最终恢复了面部形态、咬合和美观101112。
研究结论与讨论：重视手术规划与经验积累
通过对这 4 个案例的研究，研究人员发现手术中存在多种意外情况。在案例 1 中，舌侧钢板固定（lingual plating）和重建板选择过短是主要问题。舌侧钢板固定存在技术挑战，如固定困难、术后可能因脸颊肿胀压迫血管蒂导致皮瓣失败、后期如需取出钢板和螺钉难度较大等，但也有优势，如放疗后钢板暴露风险低、钢板骨折几率小 。案例 2 中，手术前外科医生之间缺乏规划，导致下颌骨位置改变，术后皮岛坏死。不过，这些案例也为后续手术提供了宝贵经验，案例 3 就借鉴了前面案例的经验，在不切断血管蒂的情况下进行截骨，提高了手术成功率。
此外，研究还指出皮瓣丢失可分为部分或完全丢失，游离腓骨瓣完全丢失的概率在 4% - 12%，部分丢失的概率在 4% - 7.8% 。皮肤皮岛在检查腓骨瓣时可能会产生误导，尤其是对于患有动脉粥样硬化的患者。在案例 4 中，通过进行左侧冠状突切除术（coronoidectomy）来对抗颞肌的作用，成功重新定位髁突，恢复了咬合。
总体而言，尽管游离腓骨瓣是下颌骨重建的常规方法，但每个手术步骤都可能存在导致皮瓣失败的风险。因此，细致的手术规划对于治疗方案的成功实施至关重要。虽然手术并发症难以避免，但每次手术都是宝贵的学习机会，医生应从这些案例中不断积累经验，提高下颌骨重建手术的水平，为患者带来更好的治疗效果。
