终末期肾病高磷血症患者磷酸盐结合剂疗效大揭秘：关乎生死与心血管健康！

为探究磷酸盐结合剂（PBs）对终末期肾病（ESRD）高磷血症患者影响，研究发现 CBPBs 或有益，CBPBs-NCBPBs 组合效果佳但无统计学意义。

　　在慢性肾病的 “战场” 上，终末期肾病（ESRD）如同一位 “凶狠的敌人”，常常给患者带来诸多棘手问题，高磷血症就是其中之一。血液中过多的磷酸盐无法正常排出，在患者体内肆意 “捣乱”。它不仅增加了心血管疾病（CVD）的发病风险，让患者的心脏和血管时刻处于危险之中；还会引发各种骨疾病，像骨质疏松、骨折等，使患者的骨骼变得脆弱不堪；更严重的是，还会大大提高患者过早死亡的几率，威胁着患者的生命健康。

面对这一困境，临床实践指南推荐使用磷酸盐结合剂（PBs）来控制病情。钙基磷酸盐结合剂（CBPBs）是首选的一线治疗药物，要是它不起作用或者患者不能使用，非钙基磷酸盐结合剂（NCBPBs）如司维拉姆、碳酸镧，还有氢氧化铝等，就会作为二线治疗药物登场。然而，现实总是充满挑战。在不同国家，由于医疗资源、药物价格、可及性等因素的差异，PBs 的使用情况大不相同。在高收入国家，很多药物作为一线治疗选择既容易获得，价格也相对合理，还能得到医保报销；但在像泰国这样的中高收入国家，除了氢氧化铝，多数 NCBPBs 价格昂贵，医保又不覆盖，只有少数患者能负担得起，所以氢氧化铝反而用得更普遍。

之前的研究也没有给出明确的答案。随机对照试验的网络荟萃分析显示，与 NCBPBs 相比，使用 CBPBs 治疗的患者全因死亡率有所增加，但差异并不显著；而且 CBPBs 还会使血清钙水平升高。关于 CVD 事件、ESRD 相关骨疾病和过早死亡方面的证据更是匮乏。那些非随机对照试验大多在高收入国家开展，只关注初始治疗，忽略了后续的治疗方案，也没有考虑骨疾病的问题。因此，对于 ESRD 高磷血症患者使用 PBs 作为一线和二线治疗方案，能否降低 CVD、骨疾病和过早死亡的风险，一直缺乏足够的证据。

为了填补这些空白，来自泰国玛希隆大学（Mahidol University）拉玛蒂波迪医院（Ramathibodi Hospital）和普密蓬国王医院（Bhumibol Adulyadej Hospital）的研究人员挺身而出，开展了一项多中心回顾性队列研究。他们从 2010 年 1 月到 2020 年 7 月期间这两家医院的电子医疗记录中收集数据，对 8005 名 ESRD 高磷血症患者进行了深入研究。研究成果发表在《BMC Nephrology》杂志上。

在研究过程中，研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们确定了研究对象，选择成年 ESRD 患者，要求其估算肾小球滤过率（eGFR）持续低于 15ml/min/1.73m²，且血清磷酸盐水平高于 4.5mg/dl，同时排除了随访时间不足 3 个月的患者。然后，他们将 CBPBs、NCBPBs（包括镧或司维拉姆）、氢氧化铝与未使用 PBs 的对照组进行对比，研究不同治疗方案的效果。为了模拟真实的临床试验，研究人员运用了意向性分析（ITT）、符合方案分析（PPA）以及考虑实际治疗模式这三种方法。在统计分析时，他们通过多种统计检验方法对数据进行处理，还构建了生存曲线、进行参数生存分析，并使用逆概率加权回归调整（IPWRA）等方法评估治疗效果，同时进行敏感性分析来检验结果的可靠性。

研究结果令人关注。在整体生存（OS）方面，ITT 分析显示，从治疗开始计算，未使用 PBs 组、CBPBs 组、NCBPBs 组和氢氧化铝组的平均 OS 时间分别为 11.17 年、11.45 年、28.24 年和 7.26 年。PPA 分析中，持续使用未使用 PBs、CBPBs 和 NCBPBs 的患者，平均 OS 时间分别为 10.13 年、10.68 年和 12.38 年。而实际治疗模式分析发现，先使用 CBPBs 再使用 NCBPBs（CBPBs-NCBPBs）的患者 OS 时间最长，平均为 13.49 年，但各组之间差异并不显著。

在 CVD 事件方面，ITT 分析表明，未使用 PBs 组、CBPBs 组、NCBPBs 组和氢氧化铝组患者无 CVD 事件的平均时间分别为 8.54 年、13.76 年、22.74 年和 47.65 年。同样，不同治疗组之间的差异没有达到统计学意义。

在骨疾病方面，经过分析发现，与未使用 PBs 相比，CBPBs、NCBPBs 和氢氧化铝导致骨疾病发生的风险分别是其 2.51 倍、2.02 倍和 3.94 倍，这表明这些药物与骨疾病风险增加相关。

敏感性分析通过估计 E 值评估未测量的混杂因素，结果显示，CBPBs-NCBPBs 与 CBPBs-CBPBs 相比，E 值为 4.45；CBPBs-NCBPBs 与未使用 PBs 相比，E 值为 5.74，这说明治疗与 OS 之间的因果关系较为可靠。重新计算倾向得分（PS）后的敏感性分析结果也与主要分析一致，只是 NCBP 治疗的平均生存时间估计不确定性有所增加。

综合研究结论和讨论部分，这项研究意义重大。研究表明，对于 ESRD 高磷血症患者，初始使用 CBPBs 可能比不使用 PBs 更有利于延长 OS 和降低 CVD 风险；而初始使用氢氧化铝则骨疾病风险最高。先使用 CBPBs 再使用 NCBPBs 的治疗方案，在延长 OS 和降低 CVD 风险方面效果最佳，但由于样本量等问题，目前这些结果还没有达到统计学意义，未来还需要更大规模的研究来进一步验证。该研究为临床医生在治疗 ESRD 高磷血症患者时选择合适的磷酸盐结合剂提供了重要参考，也为后续研究指明了方向，推动了终末期肾病治疗领域的发展。