综述：心脏起搏方式的演变与优化生理起搏的前景

这篇综述介绍心脏起搏方式发展，重点探讨优化生理起搏（CSP-optimized CRT）的效果及前景。

　　

心脏起搏方式的演变与优化生理起搏的前景

现代心脏电疗起始于 20 世纪 50 年代。1958 年 10 月 8 日，瑞典卡罗林斯卡医院植入了首个带有心外膜导联的完全植入式起搏器，由 Ake Senning 和 Rune Elmqvist 研制，首位接受者是 Arne Larsson。尽管该设备最初仅正常工作 8 小时，但意义重大，开启了现代心脏电疗的新纪元，Arne Larsson 也因此多活了 40 多年。

在随后的很长时间里，右心室心尖部（RV）被认为是心室起搏的理想部位，它能有效保障房室传导障碍患者的健康和生命。这种起搏方式操作简便，导联固定稳定，起搏和感知参数良好。然而，越来越多研究表明，RV 并非最佳起搏位点。长期在 RV 起搏会导致电和机械性心室不同步，15 - 20% 的患者可能发展为起搏诱导性心肌病（PICM）。左心室射血分数（LVEF）越低、起搏比例越高，发生 PICM 的可能性越大。PICM 患者房颤、心力衰竭、因心力衰竭住院以及心血管死亡的风险更高。为寻找更好的 RV 起搏位点，研究人员尝试了右心室流出道（RVOT）、基底或中间间隔区域等，但这些研究结果并未显示出明显优势。

双心室起搏（BiVP）的突破与局限

20 世纪 90 年代末，双心室起搏取得了重大突破。1994 年，Cazeau 等人报道了一位扩张型心肌病合并左束支传导阻滞（LBBB）患者接受四腔起搏治疗的案例。当时左心室（LV）导联为心外膜导联，6 周后的临床效果显著。这一案例开启了双心室起搏（BiVP），尤其是双心室心脏再同步治疗（BiV - CRT）的研究。BiV - CRT 旨在减轻右心室起搏的不良影响，主要是减少电和机械性心室不同步。

多项重要研究证实了 BiV - CRT 的疗效和安全性。例如，多中心心肌病刺激（MUSTIC）研究表明，BiV - CRT 可改善患者生活质量，增加 6 分钟步行距离（6MWD），减少心力衰竭住院次数。心力衰竭药物治疗、起搏和除颤比较（COMPANION）研究以及心脏再同步 - 心力衰竭（CARE - HF）研究显示，对于晚期心力衰竭（LVEF <35%，纽约心脏协会心功能分级 NYHA III - IV 级）且存在室内传导障碍（QRS> 120 ms）的患者，BiV - CRT 不仅能降低心力衰竭住院风险，还能降低死亡率。多中心自动除颤器植入试验 - 心脏再同步治疗（MADIT - CRT）研究发现，BiV - CRT 相比植入式心律转复除颤器（ICD）治疗，可减少轻度心力衰竭症状（NYHA I - II 级）患者的心力衰竭事件。这些研究成果使 BiV - CRT 成为慢性心力衰竭合并室内传导障碍（尤其是 LBBB）患者治疗的重要手段，并被写入欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和 CRT 指南。

尽管 BiV - CRT 取得了显著进展，但并非所有患者都能从中获益。部分患者存在技术问题，如冠状静脉窦床不佳、起搏 / 感知参数不理想、膈神经刺激等，影响再同步系统的植入。即使起搏系统正常工作，仍有高达 30% 的患者对 BiV - CRT 无反应，被视为无反应者，其原因尚不完全明确。BiV - CRT 是右心室心内膜刺激和左心室心外膜刺激产生的两个非生理性激活波前的融合，对于基线 QRS 波群较窄的患者，可能会出现非生理性起搏，导致 QRS 波群增宽，产生不良影响。而且心肌损伤和瘢痕程度会显著影响心肌电活动传播，受损心肌组织中电活动传播和心肌激活情况因人而异，增加了治疗的复杂性。

传导系统起搏（CSP）的兴起

传导系统起搏（CSP）的倡导者认为，利用心脏自身传导系统进行起搏是恢复受损组织正常功能的理想方式。CSP 主要有两种形式：1999 年 Deshmukh 等人首次描述的希氏束起搏（HBP）和 2017 年 Huang 等人首次提出的左束支区域起搏（LBBAP）。研究显示，这两种起搏方式都能使整个心肌正确激活和去极化，确保心动过缓患者心室同步收缩，即使对于 LBBB 患者（HBP 仅适用于近端阻滞情况），也能有效实现心脏再同步治疗。

目前，人们对生理刺激，尤其是 LBBAP 的兴趣日益浓厚。已有研究表明，LBBAP 优于右心室心尖部起搏，且不逊色于 BiVP。Vijayaraman 等人进行的一项大型回顾性、多中心观察性研究（n = 1778）比较了 LBBAP - CRT 和 BiV - CRT，发现接受 LBBAP - CRT 的患者起搏 QRS 波群更窄，LVEF 改善更明显，复合终点（死亡或因心力衰竭住院时间）发生率显著降低。然而，目前比较 CSP 和 BiVP 的随机对照试验较少，样本量也较小，大多为观察性研究。因此，2021 年 ESC 心脏起搏和 CRT 指南仅强烈推荐在 LVEF < 40% 的患者中，BiVP（而非 HBP 或 LBBAP）优于右心室起搏（I 类推荐，证据水平 A）。美国心律学会（HRS）指南相对更宽松，对于 LVEF 在 36 - 50% 的患者，推荐 CSP 与 BiVP 处于同一级别，用于避免和减轻心力衰竭症状。虽然 CSP 的益处得到广泛认可，但目前仍缺乏充分的循证医学证据。

优化生理起搏（CSP-optimized CRT）的探索

对于严重受损或瘢痕化的心肌，通过受损的心脏传导系统传播激活波可能并非最佳选择。研究发现，LBBB 的心电图模式不一定是室间隔水平传导障碍导致的，且存在 LBBB 的患者在选择性 LBBAP 时，左心室侧壁激活时间（V6 R 波峰值时间 - V6RWPT）明显长于无室内传导障碍的患者，这表明心脏传导系统的远端也可能受损。在这种情况下，LBBAP 和 HBP 可能无法有效激活左心室侧壁，无法实现预期的再同步效果。

优化生理起搏（CSP - optimized CRT），即结合 HBP 或 LBBAP 与左心室心外膜起搏（典型的 BiV - CRT 方式），可能对传导系统广泛和 / 或远端受损以及左心室心肌受损（心肌纤维化和瘢痕、弥漫性传导系统疾病）的患者有益。这种起搏方式包括希氏束优化的 CRT（HOT - CRT）和左束支优化的 CRT（LOT - CRT）。

2016 年，Padeletti 等人首次描述了优化生理刺激。他们对 11 例心力衰竭且射血分数降低（HFrEF 18 - 35%；QRS 130 - 200 ms）的患者进行 HOT - CRT 治疗，发现左心室每搏输出量（SV）增加，且与房室延迟（AVD）参数无关。而 BiVP 患者 SV 改善需要个体化优化 AVD。这一研究为心脏电疗发展指明了新方向，尤其对严重左心室心肌受损患者，即使采用生理起搏，侧壁激活仍常延迟，HOT - CRT 可能为这类患者带来希望。

在评估 CSP - optimized CRT 疗效和安全性的观察性研究中，QRS 波群持续时间是一个重要指标。多项研究表明，与其他起搏方式相比，CSP - optimized CRT（包括 HOT - CRT 和 LOT - CRT）能使 QRS 波群最窄。Vijayaraman 等人对 25 例 HFrEF <35% 且存在室内传导障碍（QRS> 140 ms）的患者进行研究，发现 HOT - CRT 使 QRS 波群显著变窄，LVEF 明显提高，NYHA 心功能分级改善。Deshmukh 等人回顾性比较了 21 例患者不同起搏方式，当 HBP - CRT 不能使 QRS 波群充分变窄时，升级为 HOT - CRT 后达到了预期效果。Jastrz?bski 等人进行的前瞻性、多中心研究涉及更多患者，结果也表明 LOT - CRT 能使 QRS 波群最窄，并显著提高 LVEF，改善 NYHA 心功能分级。Zweerink 等人还发现，HOT - CRT 不仅使 QRS 波群最窄，还能优化左心室激活时间（LVAT），而 LVAT 延迟是严重受损心肌中 CRT 临床效果不佳的核心原因之一。

虽然 CSP - optimized CRT 是最复杂的心脏刺激形式，但研究结果令人期待，尤其对于严重充血性心力衰竭患者。不过，该技术也存在一些潜在局限，如需要在血管系统中引入额外的（第四根）导联，HBP/LBBAP 导联的长期功能和取出可行性存在担忧，但总体而言，其益处可能大于这些缺点。

设备配置要点

常用的起搏器并非专为 HOT - CRT 和 / 或 LOT - CRT 等复杂起搏协议设计。在连接导联时可能会遇到挑战，尤其是对于窦性心律且需要除颤器的患者。对于永久性心房颤动患者，希氏束或左束支区域（LBBA）的起搏导联以及左心室心外膜起搏导联（双极刺激）可连接到心房端口。但窦性心律患者的心房端口用于连接心房导联，因此希氏束或 LBBA 的起搏导联以及左心室心外膜起搏导联需连接到除颤器导联的 IS - 1 端口，此时需对除颤器导联的近端（IS - 1 针）进行封堵。

HOT - CRT 和 LOT - CRT 的起搏导联在设备端口的放置方式不同。HOT - CRT 中，HBP 导联不应放置在 RV 端口，因为希氏束处 R 波通常较低，增加心室感知不足的风险，提高心室敏感性又可能导致心房感知过度。因此，HOT - CRT 中 HBP 的双极导联通常连接到双极 LV 端口，左心室心外膜起搏的双极导联连接到双极 RV 端口。LOT - CRT 中，LBBA 的双极导联连接到 RV 端口，左心室心外膜起搏的双极或四极导联连接到 LV 端口。LOT - CRT 不仅具有 LBBAP 更好更稳定的电参数（与 HBP 相比），还可使用四极左心室导联。

优化生理起搏还需要适当设置 HBP/LBBAP 与左心室心外膜起搏之间的间隔。虽然文献中有相关建议，但在临床实践中，应根据个体情况进行优化，以获得尽可能窄的起搏 QRS 波群。

研究展望

右心室心尖部起搏在心脏电疗发展历程中曾占据主导地位，但如今其时代似乎即将结束，生理起搏的时代正在来临。如果正在进行的随机试验（如 BATTLE/NCT06061627、CSP - UPGRADE/NCT06241651、CSP - SYNC/NCT05155865）结果证实生理起搏的有效性，它可能会完全取代右心室起搏（RVP）/ 双心室起搏（BiVP），成为全球所有电疗中心的标准心脏起搏形式。目前，部分心脏病学实验室已几乎不再使用 RVP。

HOT/LOT - CRT 可能成为 BiVP 无反应患者的希望。尽管优化生理起搏是最复杂的心脏起搏形式，但在所有相关研究中，都观察到了临床（NYHA 心功能分级）和超声心动图（LVEF）方面的改善，且与其他起搏方式相比，QRS 波群持续时间最短。因此，它可能是广泛心肌损伤和弥漫性传导系统疾病患者的最佳解决方案。未来，还需要进一步的随机试验来验证其对其他形式 CRT 无反应患者的疗效。从现有数据来看，传导系统起搏有望成为心脏起搏的 “圣杯”，在某些情况下还可能成为心力衰竭的辅助治疗手段。