个性化呼气末正压可改善急性肺损伤时的肺血流动力学和肺功能

为探究不同呼气末正压（PEEP）滴定策略的影响，研究人员在猪急性肺损伤模型中研究发现个性化 PEEP 有益。

　　在重症监护领域，机械通气是救治急性肺损伤患者的重要手段，而呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）的设置则是其中的关键环节。然而，目前临床上确定最佳 PEEP 的方法并不统一，常用的 PEEP-FiO₂表策略虽应用广泛，但仅基于氧合情况，无法充分考虑患者个体差异。此外，PEEP 设置不当不仅会影响呼吸力学，还可能对肺血流动力学产生不良影响，进而影响患者的治疗效果和预后。比如，过高的 PEEP 可能导致肺泡过度膨胀，压迫血管，影响肺部血液循环；过低的 PEEP 又无法有效防止肺泡塌陷，同样会造成肺部通气和血流不匹配。因此，寻找一种既能优化呼吸功能又能改善肺血流动力学的 PEEP 设置方法迫在眉睫。

为了解决这些问题，来自加拿大、巴西、美国等多个国家研究机构的研究人员，包括 Mayson L. A. Sousa、Luca S. Menga 等人，开展了相关研究，论文发表在《Critical Care》上。

研究人员采用了两项关键技术方法。一是构建动物模型，使用雌性约克夏猪构建了两种急性肺损伤模型，分别是双侧肺损伤模型（通过表面活性剂灌洗和高拉伸通气诱导）和不对称肺损伤模型（仅对一侧肺进行损伤诱导）；二是进行多指标监测与分析，在实验过程中，运用电阻抗断层扫描（Electrical Impedance Tomography，EIT）、压力监测等技术，对动物的呼吸力学、肺和全身血流动力学等多个指标进行连续记录，并通过多种统计学方法对数据进行分析。

研究结果如下：

1. PEEP 水平和区域顺应性：在双侧肺损伤模型中，基于最高呼吸系统顺应性（C_RS）、EIT 交叉点和呼气末跨肺压（P_L）略为正这三种策略滴定得到的最佳 PEEP 水平不同，中位数分别为 14 (12–14) cmH₂O、11(10 - 12) cmH₂O 和 8 (8–10) cmH₂O 。在不对称肺损伤模型中，呼气末 P_L略为正时的 PEEP（6±4 cmH₂O）低于 EIT 交叉点（9 ± 2 cmH₂O）和最高 C_RS时的 PEEP（9 ± 3 cmH₂O）。同时，不同模型中不同 PEEP 滴定策略下区域呼吸系统顺应性也存在差异。
2. 对肺血流动力学的影响：在双侧和不对称肺损伤模型中，PEEP 与平均肺动脉压（Mean Pulmonary Artery Pressure，mPAP）、右心室收缩跨壁压和肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance，PVR）均呈二次（U 形）关系。这意味着在一定范围内，随着 PEEP 升高，mPAP、PVR 等指标会降低，但超过一定值后又会升高。并且，不同 PEEP 滴定策略对全身血流动力学也有不同影响。
3. 敏感性分析：通过对部分实验数据进行敏感性分析，发现二氧化碳分压（PaCO₂）的变化并非导致 PVR 变化的主要原因，进一步验证了 PEEP 与 mPAP 之间的二次关系不受 PaCO₂显著影响。

研究结论和讨论部分指出，在急性肺损伤的猪模型中，过低或过高的 PEEP 都会损害肺血流动力学，增加 mPAP 和潜在的 PVR，可能是由于肺塌陷或肺过度膨胀所致。而基于呼吸力学（尤其是 EIT 和食管压力监测）个体化设置的 PEEP，能使 mPAP 处于较好范围，同时也能优化通气和血流动力学。此外，研究还发现不同 PEEP 滴定策略在区域通气均匀性上存在差异，基于 EIT 和 C_RS设置的 PEEP 能使双侧肺损伤时区域通气更均匀。

这项研究为临床急性肺损伤患者机械通气时 PEEP 的设置提供了重要参考，有助于优化治疗方案，改善患者预后。但研究也存在一些局限性，如使用的肺损伤模型存在差异、部分实验未测量 PVR、多数 PEEP 滴定在压力控制通气下进行等，未来研究可针对这些方面进一步深入探索 。