综述：不同阿片类药物方案用于术后镇痛：剂量与时长的权衡

为探究术后阿片类药物方案有效性，研究人员开展系统回顾和荟萃分析，发现低剂量短疗程或更优。

　　

阿片类药物术后镇痛：探索最佳方案

在外科手术结束后，疼痛常常成为患者恢复过程中的 “拦路虎”，而阿片类药物是缓解术后疼痛的常用 “武器”。然而，近年来，阿片类药物的过度使用引发了一系列严重问题，全球范围内，阿片类药物相关危害已成为公共卫生领域的重大挑战。据世界卫生组织报告，2019 年全球约 60 万与药物相关的死亡中，约 80% 直接或间接与阿片类药物有关。而且，随着阿片类药物治疗时长的增加和剂量的上升，其过度使用和造成危害的风险也大幅提高。在美国、加拿大和澳大利亚等国家，术后阿片类药物的过度处方问题尤为突出，这不仅导致患者面临更高的药物成瘾风险，还使得大量剩余阿片类药物流入社会，造成潜在的滥用隐患。因此，如何在有效控制术后疼痛的同时，减少阿片类药物的使用剂量和时长，成为了医学领域亟待解决的重要问题。

为了寻找答案，来自澳大利亚新南威尔士大学（UNSW）、悉尼大学等机构的研究人员 Masoud Jamshidi、Caitlin M. P. Jones、Aili V. Langford 等开展了一项系统回顾和荟萃分析研究，相关成果发表在《CNS Drugs》杂志上。

该研究采用了系统回顾和荟萃分析的方法，具体如下：

1. 文献检索：研究人员系统地检索了 MEDLINE、EMBASE、CENTRAL 和 ICTRP 等数据库，时间跨度从数据库建立至 2025 年 1 月 12 日，检索不受语言和地理限制，并对相关系统评价和纳入研究进行了引文追踪。
2. 研究筛选与数据提取：纳入随机对照试验（RCTs）和非随机对照试验（non - RCTs），研究对象为≥18 岁的成年人或符合各研究成人标准的个体，排除癌症治疗或姑息治疗相关手术的研究。由两名独立的审阅者对文献标题、摘要和全文进行筛选，并使用定制的提取表格进行数据提取，对于存在分歧的情况，通过共识或由另一位独立研究人员仲裁解决。提取的数据涵盖研究设计、发表年份、参与者特征、样本量、干预措施、评估时间点和结果等。
3. 风险偏倚评估与证据确定性评价：使用 Cochrane 风险偏倚 1 工具评估 RCTs 的风险偏倚，使用 ROBINS - I 评估 non - RCTs 的风险偏倚；采用 GRADE 评估 RCTs 证据的确定性。
4. 统计分析：将研究分为 RCTs 和 non - RCTs，按每日剂量或治疗时长的比较以及手术类型进行分类，使用随机效应模型对 RCTs 数据进行合并分析，将阿片类药物剂量转换为口服吗啡当量（OME）以便比较。

下面来看具体的研究结果：

1. 纳入研究概况：共检索到 8432 条记录，最终纳入 12 项 RCTs（涉及 7128 名患者）和 24 项 non - RCTs（涉及 118,849 名患者）。这些研究涵盖了骨科、妇产科等多种手术，手术范围从微创手术到大型手术不等。
2. 不同每日剂量阿片类药物的效果
   • 疼痛结果：在 3 项 RCTs（共 389 名患者）中，高剂量阿片类药物在减轻术后即刻（≤3 天）疼痛强度方面比低剂量更有效（平均差异（MD）4.36，95% 置信区间（CI）0.50 - 8.23，n = 364，3 项研究，I2 = 0%，高确定性证据）。然而，在其他时间点，高剂量和低剂量组之间在疼痛方面没有差异（中等到高确定性证据）。
   • 不良事件结果：在 2 项 RCTs 中，低剂量组的不良事件显著少于高剂量组（风险差异（RD） - 0.13，95% CI - 0.20 至 - 0.07，n = 313，I2 = 96%，中等确定性）；在 1 项 RCTs 中，低剂量阿片类药物组报告不良事件的参与者显著更少（RD - 0.13，95% CI - 0.25 至 - 0.01，n = 193，低确定性）。在严重不良事件方面，高剂量和低剂量之间没有差异（RD 0.01，95% CI - 0.02 至 0.05，n = 262，2 项研究，I2 = 0%，中等确定性）。
   • 其他结果：从短期到长期，低剂量组使用的阿片类药物（OME）显著更少。一般来说，研究未发现高剂量组和低剂量组在身体功能、生活质量、持续使用阿片类药物的比率和再入院率方面存在差异。
3. 不同治疗时长阿片类药物的效果
   • 疼痛结果：9 项 RCTs（共 6739 名参与者）的分析显示，在中期（约 30 天），较长疗程的阿片类药物治疗与较短疗程相比，在疼痛方面没有差异（MD 0.06，95% CI - 1.11 至 1.24，n = 5402，5 项研究，I2 = 68%，低确定性），在其他时间点也有类似结果（低到中等确定性证据）。
   • 不良事件结果：在 3 项研究中，比较不同治疗时长的研究未发现不良事件数量存在差异（RD - 0.01，95% CI - 0.03 至 0.01，n = 5744，低确定性）。1 项研究发现较短疗程组经历羟考酮副作用的人数较多（RD 0.04，95% CI 0.00 至 0.07，n = 418，低确定性）；另 1 项研究报告较长疗程组的严重不良事件较少（RD 0.02，95% CI 0.01 - 0.03，n = 5520，低确定性）。
   • 其他结果：从短期到长期，较短疗程组使用的阿片类药物（OME）显著更少。研究未发现不同治疗时长组在身体功能、生活质量、持续使用阿片类药物的比率和再入院率方面存在差异。
4. 非 RCTs 的结果
   • 疼痛结果：2 项骨科手术的非 RCTs 对术后即刻疼痛强度的评估结果不一致，1 项关节镜肩部手术研究发现高剂量羟考酮在减轻疼痛方面更有效，而 1 项髋关节置换术研究则未发现高剂量与低剂量药物之间存在显著差异。在其他时间点，高剂量和低剂量阿片类药物在疼痛方面总体无差异，但 1 项研究报告在出院后第 41 天和 42 天，接受较短疗程和较低剂量阿片类药物治疗的个体疼痛程度较轻。
   • 不良事件结果：总体而言，较低阿片类药物治疗组和较短疗程组报告的不良事件较少。

研究结论和讨论部分指出，高剂量阿片类药物在术后即刻可轻微减轻疼痛强度，但在其他时间点效果不明显，且会显著增加不良事件的发生。较长疗程的阿片类药物治疗在减轻疼痛方面并不优于较短疗程。在身体功能和生活质量方面，高剂量或长疗程阿片类药物也没有优势。该研究是首次针对术后出院时不同阿片类药物方案的比较有效性和安全性进行的回顾性研究，补充了以往研究的不足，表明即使是大型手术，使用较低剂量和较短疗程的阿片类药物也能有效控制疼痛并减少不良事件。然而，研究也存在一些局限性，如 RCTs 数量较少、涉及手术类型有限、研究间剂量和疗程存在异质性、部分 RCTs 缺乏盲法导致风险偏倚较高等。尽管如此，该研究为临床医生在术后阿片类药物处方方面提供了重要参考，有助于减少阿片类药物的过度处方，降低患者发生阿片类药物相关危害的风险，推动临床阿片类药物使用的优化。