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为比较局部麻醉(LA)与全身麻醉(GA)下慢性硬膜下血肿(cSDH)钻孔引流术的安全性和疗效,研究发现 LA 优势明显,或可替代 GA。
慢性硬膜下血肿(cSDH)是一种常见的神经外科疾病,近年来其发病率呈上升趋势,预计到 2030 年将成为最常见的颅骨神经外科病症。它通常与轻微头部创伤有关,不过目前发现其病因较为复杂,涉及持续的炎症过程、年龄相关的血管生成和纤维蛋白溶解改变等。老年患者由于脑萎缩、炎症反应和血管生成变化,更易患 cSDH。
目前,手术清除血肿是 cSDH 的主要治疗策略,其中经典的钻孔引流术应用最为广泛。传统上,该手术多在全身麻醉下进行,但全身麻醉会给老年患者带来较高的围手术期风险,如苏醒延迟、术后谵妄和意识混乱等。因此,局部麻醉下进行 cSDH 手术的可行性和安全性成为了研究热点。此前虽有相关系统评价,但存在研究方法异质性大、潜在报告偏倚等问题,无法准确评估两种麻醉方式的优劣。
为了更深入地探究这一问题,来自德国柏林夏里特大学医学院(Charité – Universit?tsmedizin Berlin)的 Clara F. Weber、Kiarash Ferdowssian 等研究人员开展了一项系统回顾和 Meta 分析 ,并将研究成果发表在《Acta Neurochirurgica》上。
研究人员遵循 PRISMA 指南,在 2024 年 7 月对四个主要数据库(Cochrane、NCBI PubMed、Ovid MEDLINE、Scopus)进行了筛选,检索词为 “Hematoma, Subdural” AND (“Anesthesia, Local” OR “Anesthesia, General”)。纳入标准为随机对照试验、病例对照和队列研究,且需报告手术预后,研究对象为在 GA 和 / 或 LA 下进行钻孔引流术的患者;排除标准包括非人类研究、非钻孔引流术的手术方法研究、未在同行评审期刊发表或非英文撰写的研究。为确保手术方法相似,还排除了未报告硬膜下引流插入的单臂研究。之后,由一名医学毕业生和一名神经外科住院医师独立筛选文献、提取数据,如有冲突则在一名认证神经外科主治医师的监督下协商解决。
研究人员对筛选出的研究进行统计分析,计算术后结果指标的风险比(RR),以 GA 组为对照组,用 Fisher 精确检验评估显著性;对连续变量采用随机效应模型分析;使用 Benjamini 和 Hochberg 的错误发现率(FDR)校正进行多重比较;用 I2 评估研究间的异质性;使用 MINORS 工具评估偏倚风险。
研究最终纳入了 22 项符合条件的研究,共涉及 3917 名患者。结果显示,在比较研究中,LA 组手术时间显著缩短(平均差异 -21.33 分钟;95% 置信区间 -33.45, -9.20;PFDR<0.001),术后并发症发生率更低(RR 0.56;95% CI:0.49,0.63;PFDR<0.001),住院时间也明显缩短(MD -1.98 天;95% CI -3.05, -0.92;PFDR<0.001) 。在复发率、术后癫痫发作或气颅发生率方面,两组无显著差异。
在仅纳入使用硬膜下引流的研究进行亚分析时,多数结果仍显示 LA 更具优势。LA 组手术时间(MD -26.34 分钟;95% CI: -40.37, -12.31;PFDR<0.001)和住院时间(MD -2.58 天;95% CI: -3.74, -1.42;PFDR<0.001)显著缩短,整体手术并发症风险比为 0.59(95% CI:0.48,0.73;PFDR<0.001)。不过,在复发、术后癫痫发作和气颅方面,虽 LA 组风险更低,但未达到统计学显著性。
通过 MINORS 评估,所有研究均超过了最低满意度阈值,但在前瞻性研究样本量计算、数据收集和随访报告方面存在不足。在并发症、复发、术后癫痫发作和气颅的风险比计算中,I2 值较低,表明结果的普遍性较好;而手术时间和住院时间评估中,I2 值较高,存在较高异质性。
此次研究表明,LA 可作为 cSDH 手术中 GA 的安全替代方案,与更少的术后并发症相关,且能缩短住院时间和手术时长。不过,目前的研究仍存在一些局限性,如回顾性研究固有的局限性、抗血栓药物使用情况报告不完整、缺乏对单纯局部麻醉(无额外镇静)的研究等。未来需要开展前瞻性随机试验,进一步评估 LA 在 cSDH 手术中的安全性和益处,尤其是对术后谵妄发生率的影响。这一研究为临床医生在选择 cSDH 手术麻醉方式时提供了重要参考,推动了该领域的临床实践发展。
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