单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌：差异与启示

为评估单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术对早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者影响，研究发现单孔手术并发症少但手术时间长，疼痛影响不明。

　　在肺癌的 “战场” 上，非小细胞肺癌（NSCLC）是绝对的 “主力军”，约占所有肺癌病例的 85% 。对于早期 NSCLC 患者而言，手术切除，尤其是肺叶切除术，堪称治疗的 “黄金标准”。过去几十年，胸腔镜辅助手术（VATS）横空出世，凭借创伤小、恢复快等优势，迅速在胸外科领域掀起 “微创革命”，让患者免受传统开胸手术的诸多痛苦。随着医学技术的不断进步，单孔（uniportal）VATS 肺叶切除术应运而生，它试图在微创的道路上更进一步。

传统的三孔 VATS 需要在患者胸部开三个小切口，用于器械操作和观察；而单孔 VATS 则仅通过一个稍大的切口，将所有器械和摄像头 “一站式” 插入。单孔手术的支持者认为，它能进一步减轻患者术后疼痛，提升美观度，加快恢复进程。然而，理想很丰满，现实却很 “骨感”。在胸外科界，单孔和三孔 VATS 肺叶切除术到底谁更胜一筹，一直争论不休。有些外科医生对单孔 VATS 的技术难度心存顾虑，担心器械操作不便，甚至影响肿瘤切除的彻底性。而且，单孔 VATS 的学习曲线较陡，这在一定程度上也影响了手术效果。

多项研究对两者进行了比较，但结果却大相径庭。有的研究表明单孔手术在减轻疼痛和加速康复方面表现出色，有的研究则发现两种技术并无显著差异。这些矛盾的结果让临床医生在选择手术方式时陷入了迷茫。为了打破这一僵局，绵阳市中心医院的研究人员林张、罗吉文和吴小芳开展了一项 Meta 分析研究，相关成果发表在《BMC Cancer》杂志上。

研究人员按照 PRISMA 指南，在 PubMed、Cochrane Library、Web of Science 和中国知网等数据库进行了全面检索，筛选出比较单孔和三孔 VATS 肺叶切除术的随机对照试验和队列研究。他们重点关注手术时间、术后并发症以及术后 24 小时视觉模拟评分（VAS）疼痛分数等指标。同时，运用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估研究质量，采用随机效应模型进行 Meta 分析，并借助 I2 统计量衡量研究间的异质性。

研究结果

1. 手术时间：纳入的 14 项研究数据显示，单孔 VATS 肺叶切除术的手术时间明显长于三孔 VATS（SMD：0.61，95% CI：0.29 - 0.93，span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001 ），且研究间存在较大异质性（I2=89.8% ，span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001 ）。
2. 术后并发症：15 项研究数据表明，单孔 VATS 肺叶切除术的术后并发症发生率更低（RR：0.73，95% CI：0.59 - 0.90，span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001 ），研究间异质性较低（I2=0.0% ，p=0.619 ） 。其中，单孔手术的 1 级和 2 级并发症发生率显著低于三孔手术，但 3 级并发症发生率两者无明显差异。
3. 术后 24 小时 VAS 疼痛评分：6 项研究数据显示，单孔和三孔 VATS 肺叶切除术在术后 24 小时 VAS 疼痛评分上无显著差异（SMD：0.02，95% CI： - 1.41 - 1.45，p>0.05 ），不过研究间存在高度异质性（I2=98.1% ，span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001 ）。经过敏感性分析，结果依然如此。
4. 发表偏倚：通过漏斗图和 Egger 检验评估，三项指标均未发现明显的发表偏倚。

研究结论与讨论

这项 Meta 分析涵盖了 15 项研究、3228 名患者，为单孔和三孔 VATS 肺叶切除术的比较提供了全面的视角。研究表明，单孔 VATS 肺叶切除术虽然手术时间较长，但术后并发症发生率更低，这可能得益于其减少胸壁创伤、提升解剖视野精度以及促进患者早期活动等优势。然而，由于研究存在较高异质性，主要源于回顾性研究设计、缺乏盲法、手术和管理实践差异等因素，两种手术方式对术后疼痛的影响尚不明确。

该研究也存在一定局限性。纳入研究多为回顾性队列研究，易受选择偏倚和混杂因素影响；手术研究缺乏盲法，可能导致性能偏倚和检测偏倚；不同研究的手术技术、围手术期管理、结果评估方法存在差异，影响了研究结果的一致性；研究仅聚焦于肺叶切除术，未纳入段切除术，限制了研究结果的普适性。

未来研究应朝着多中心随机对照试验的方向发展，规范手术技术和围手术期管理，纳入段切除术病例，分析长期肿瘤学结局，评估患者报告结局和生活质量，并进行成本效益分析。这将有助于更深入地了解两种手术方式的差异，为早期 NSCLC 的临床治疗提供更可靠的决策依据，推动胸外科手术的发展，让患者从中受益。

总之，单孔 VATS 在早期 NSCLC 治疗中是一种有潜力的选择，但外科医生应根据患者和肿瘤的具体情况灵活选择手术方式。当单孔手术不适合时，及时转换为多孔或开放手术，以保障患者的手术效果和安全。