2 - 4 岁瑞特综合征（RTT）女童使用曲非奈肽（Trofinetide）的 78 周研究

瑞特综合征（RTT）尚无特效疗法，本文研究发现曲非奈肽（Trofinetide）对 2 - 4 岁 RTT 女童安全有效。

　　

一、引言

瑞特综合征（Rett syndrome，RTT）是一种罕见且严重的神经发育障碍疾病，主要影响女性，每 10 万名女性中约有 5 - 10 例发病，也有少数男性患病。几乎所有病例都是由甲基 - CpG 结合蛋白 2（methyl-CpG-binding protein 2，MeCP2）基因的从头功能丧失突变引起的，该基因编码的 MeCP2 是一种基因表达的表观遗传调节因子。MeCP2 缺乏会导致神经元成熟和可塑性异常，这是 RTT 发病机制的基础。

RTT 患者在大约 6 个月大之前发育看似正常，之后 RTT 症状逐渐显现。先是经历发育停滞期（6 - 18 个月大），接着进入发育倒退期（12 - 30 个月大），表现为语言能力、手部功能技能和大运动功能丧失，同时出现手部刻板动作。3 - 5 岁起，患者症状趋于稳定，但在进入成年早期及之后可能会出现进行性运动障碍。

在 2023 年 3 月美国食品药品监督管理局（FDA）批准曲非奈肽（Trofinetide，Daybue，阿卡迪亚制药公司）之前，RTT 一直没有获批的特效治疗方法。此前针对 5 - 20 岁、体重≥12kg 的 RTT 女童和女性进行的 3 期 LAVENDER 研究（注册于 ClinicalTrials.gov：NCT04181723），评估了曲非奈肽的疗效和安全性，是 FDA 批准该药的主要依据。在 LAVENDER 研究中，曲非奈肽在共同主要疗效终点（护理者评定的瑞特综合征行为问卷和临床医生评定的临床总体印象改善量表 [Clinical Global Impression-Improvement，CGI-I] 评分）上优于安慰剂。此外，在关键次要疗效终点（沟通和象征行为量表发展概况婴儿 - 幼儿检查表社会综合评分）和评估非语言沟通的次要终点（RTT - 临床医生沟通选择能力评分）中，曲非奈肽在沟通能力方面也比安慰剂更具优势。曲非奈肽总体耐受性良好，常见的治疗中出现的不良事件（treatment-emergent adverse events，TEAEs）包括腹泻（曲非奈肽组 80.6%，安慰剂组 19.1%），大多为轻度至中度。开放标签扩展 LILAC 研究（注册于 ClinicalTrials.gov：NCT04279314 和 NCT04776746）对 LAVENDER 研究的参与者进行了进一步 40 周（LILAC）的评估，并随后进行了长达 32 个月（LILAC - 2）的随访，结果显示曲非奈肽治疗持续改善 RTT 症状，且安全性与 LAVENDER 研究相似。

由于美国 RTT 的中位诊断年龄为 2.7 岁，且儿童症状差异较大，症状最早在 6 个月就可能出现倒退，最晚可至 30 个月以后，因此研究 5 岁以下 RTT 儿童使用曲非奈肽的安全性和疗效是否与 LAVENDER 和 LILAC 研究的 12 周及长期结果一致，以及基于体重的给药建议对于体重较轻的年幼儿童是否合适，就显得尤为重要。LAVENDER 研究将年龄限制在≥5 岁，主要是考虑到 RTT 早期临床表现的可变临床表型和发育倒退可能会干扰疗效评估。

DAFFODIL 研究（注册于 ClinicalTrials.gov：NCT04988867）针对 2 - 4 岁 RTT 女童开展，经 FDA 评估，为曲非奈肽获批用于 2 岁及以上患者提供了依据。该研究的主要目的是调查曲非奈肽的安全性、耐受性和药代动力学；次要目的包括探索性评估疗效。此外，在研究结束时还进行了可选的护理者退出访谈，以了解护理者和研究参与者对 RTT 的体验以及曲非奈肽的益处。

二、研究方法

DAFFODIL 是一项 2/3 期开放标签多中心研究，在美国的 7 个地点进行，旨在研究曲非奈肽对 2 - 4 岁 RTT 女童的治疗效果。计划参与时间≤26 个月，包括筛选期（最长 4 周）、两个治疗期（12 周的 A 期和约 21 个月的 B 期）以及安全随访期。在安全随访期，提前停药或完成研究且在完成后 30 天内未开始使用上市曲非奈肽的参与者，会在最后一次给药后 30（+4）天通过电话或远程医疗进行安全评估。

初始的 12 周治疗 A 期旨在评估曲非奈肽的给药方案、耐受性、药代动力学和探索性疗效，与 LAVENDER 研究的治疗期相同。延长的治疗 B 期旨在评估曲非奈肽长期治疗的安全性和探索性疗效，与 LILAC 开放标签扩展研究的设计和目标一致。研究评估原本计划在基线访视后的 24 周和 52 周进行，之后每 26 周进行一次，直至研究结束，但由于 FDA 批准曲非奈肽上市并商业化，研究提前结束。

该研究遵循国际人用药品注册技术协调会（Good Clinical Practice）、《赫尔辛基宣言》和《健康保险流通与责任法案》的指导原则进行。研究方案经机构审查委员会批准，由家长或监护人代表参与者签署知情同意书。研究过程中，研究者及其现场工作人员在电子数据采集系统的电子病例报告表中收集和记录每位参与者的数据。

参与者需满足以下关键纳入标准：筛查时年龄在 2 - 4 岁、体重≥9 且 <20kg，或 5 岁、体重≥9 且 < 12kg；根据瑞特综合征诊断标准，确诊为经典 / 典型 RTT 或可能 RTT；有记录显示存在导致疾病的 MeCP2 基因突变；筛查和基线时临床总体印象严重度量表（Clinical Global Impressions-Severity，CGI-S）评分≥4；在筛查前 8 周内癫痫发作模式稳定（或无癫痫发作）。关键排除标准包括：基线前 12 周内接受过胰岛素、胰岛素样生长因子 - 1 或生长激素治疗；除 RTT 外存在其他严重疾病（如临床显著的心血管、内分泌、肾脏、肝脏、呼吸或胃肠道疾病）；实验室检查值、生命体征、心电图（ECG）异常；有长 QT 综合征的已知病史或症状；筛查或基线时校正 QT 间期（QTcF）>450ms。

曲非奈肽为水性、即开即用、草莓味液体，规格为 500mL（每 5mL 含 1g）。该药每日两次（早晨和晚上，两次服药间隔至少 8 小时）口服或通过胃造瘘管给药，根据体重确定剂量。为确保初始耐受性，治疗起始剂量为每日两次，每次 2g（10mL），在第 2 周访视时增加至每日两次，每次 4g（20mL）。在第 4 周访视时，若参与者耐受性良好，则增加至全剂量：基线体重≥9 至 < 12kg 的参与者，每日两次，每次 5g（25mL）；基线体重≥12 至 < 20kg 的参与者，每日两次，每次 6g（30mL）。这些基于体重的剂量是根据药代动力学模拟结果选定的，该模拟旨在预测能达到先前 2 期研究确定的目标暴露范围的剂量。

若研究者判断参与者耐受性不佳，可降低剂量，最低可降至每日两次，每次 1g。此外，在最初 6 周内，最多可暂停 4 次给药（连续或不连续）。

在研究过程中记录 TEAEs，并分别报告治疗 A 期和总体（治疗 A 期和 B 期）的情况。每次研究访视时，会进行体格检查和 ECG 检查，并评估临床实验室值和生命体征。ECG 由合格的临床医生进行审查和解读，同时也会由合格的中心阅片者进行判读。若给药后 QTcF 时长≥500ms 或较基线（给药前）平均 QTcF 间期增加≥60ms，则停止使用研究药物。

在治疗 A 期的每次访视（包括基线访视）时采集血样，用于药代动力学分析。基线访视给药后，采集两个药代动力学样本，第一个在给药后约 2 小时采集，第二个在约 1 小时后采集。之后每次访视（或提前终止时）再采集两个样本，研究期间共采集 10 个给药后样本。在第 2、4、8 和 12 周访视时，两个药代动力学样本在以下时间间隔之一内采集，且至少间隔 1 小时：给药后 1 - 3 小时、4 - 7 小时和 8 - 11 小时。

使用群体药代动力学建模和贝叶斯估计计算每位参与者的稳态暴露量（稳态下给药间隔内浓度 - 时间曲线下面积 [AUC_{0 - 12, ss}]），以确认 DAFFODIL 研究中推荐的给药方案是否达到目标暴露范围（AUC_{0 - 12, ss}=800 - 1,200μg?h/mL）。同时，还对选定的 TEAEs 进行探索性暴露 - 反应安全性分析。

在两个治疗期内，使用 CGI-I、CGI-S、护理者总体印象改善量表（Caregiver Global Impressions-Improvement，CaGI-I）和儿童神经残疾影响量表总体生活质量评分（overall quality of life rating of the Impact of Childhood Neurologic Disability Scale，ICND-QoL）评估疗效。CGI-I 和 CGI-S 由合格的临床医生评定，CaGI-I 和 ICND-QoL 由接受过标准化培训和指导的护理者填写。研究过程中尽量确保同一参与者的护理者和临床医生评定者保持一致。

CGI-I 在治疗 A 期的第 2、4、8 和 12 周，以及治疗 B 期的第 24、52、78 和 104 周进行评估。临床医生需根据 7 分制量表，评估参与者的病情相对于基线状态的改善或恶化程度（1 = “非常明显改善”，2 = “明显改善”，3 = “轻微改善”，4 = “无变化”，5 = “轻微恶化”，6 = “明显恶化”，7 = “非常明显恶化”）。CGI-S 在相同的研究访视以及筛查和基线时进行评估，是一个 7 分制量表（1 = “正常 / 完全无病”，2 = “临界病态”，3 = “轻度患病”，4 = “中度患病”，5 = “显著患病”，6 = “严重患病”，7 = “极度患病”），临床医生需根据对相同诊断患者的经验，评估参与者的疾病严重程度。研究中 CGI-S 和 CGI-I 的评定使用针对 RTT 主要症状领域的特定锚点。

CaGI-I 在治疗 A 期的第 12 周和治疗 B 期的每次访视时进行评估，护理者填写的项目与 RTT 自然史研究中使用的相同。护理者需根据 5 分制量表，评估参与者的病情相对于基线状态的改善或恶化程度（1 = “明显改善”，2 = “改善”，3 = “无变化”，4 = “恶化”，5 = “明显恶化”）。

ICND-QoL 从护理者的角度，使用 6 分制量表（1 = “差”，6 = “极好”）评估儿童的生活质量，在基线、治疗 A 期的第 12 周和治疗 B 期的每次访视时进行评估。ICND 量表最初是为了评估儿童当前和过去 3 个月内的病情对其自身及家庭日常生活的影响而开发的。

在研究结束时，使用半结构化访谈指南对研究参与者的护理者进行可选的定性电话访谈，以探讨研究入组前 RTT 的可观察体征和影响，以及护理者在研究过程中对参与者使用曲非奈肽益处的观察。护理者对研究期间改善或变化的报告并非基于预定义的类别，而是自发提供的。

本研究计划招募约 10 - 15 名参与者，其中至少有 1 名筛查时体重≥9 至 < 11kg，至少 4 名年龄 < 4 岁（包括至少 1 名 2 岁）。样本量的确定并非基于统计考量，而是认为该样本量足以描述曲非奈肽在这一人群中的药代动力学特征。

安全分析集包括所有接受至少一剂曲非奈肽的入组参与者，用于所有安全性和疗效分析。药代动力学分析集包括所有接受至少一剂研究药物且有足够血药浓度数据来计算至少一个药代动力学参数的参与者。

DAFFODIL 研究有四个探索性疗效终点：（1）除基线外每次研究访视时的 CGI-I 评分；（2）每次研究访视时 CGI-S 评分相对于基线的变化；（3）第 12、24、52、78 和 104 周的 CaGI-I 评分；（4）第 12、24、52、78 和 104 周 ICND-QoL 相对于基线的变化。此外，还对第 12、24、52 和 78 周的 CGI-I 评分进行了事后应答者分析。

使用描述性统计方法对分类变量和连续变量进行汇总。不良事件使用《监管活动医学词典》进行标准化编码。所有统计分析均使用 SAS? 软件 9.4 版完成。

三、研究结果

从 2021 年 9 月 22 日招募第一名参与者，至 2023 年 5 月 31 日研究结束，共有 15 名参与者入组并接受了至少一剂曲非奈肽，这些参与者被纳入安全分析集。其中 3 名参与者因不良事件（2 人）和不依从（1 人）提前退出研究，12 名参与者完成了研究。由于 FDA 批准曲非奈肽上市并商业化，研究提前终止，12 名参与者在研究结束后 30 天内继续使用上市的曲非奈肽。12 名完成研究的参与者中，有 7 名的护理者参与了可选的退出访谈。

参与者的平均（标准差 [SD]）年龄为 3.1（0.8）岁。筛查时，2 名参与者体重≥9 至 < 11kg（分别为 9.9kg 和 10.8kg），13 名参与者体重 > 11 至 < 18kg。RTT 的平均（SD）诊断年龄为 2.0（0.4）岁，范围为 1.1 - 3.0 岁。筛查时，RTT 临床严重度量表（RTT-Clinical Severity Scale，CSS）的平均（SD）总分是 23.4（4.9），基线时 ICND-QoL 的平均（SD）总体生活质量评分为 3.9（0.9）。

在治疗 A 期和 B 期，总体上 14 名（93.3%）参与者报告了至少一种 TEAE。治疗 A 期和总体中，最常见的 TEAE 分别是腹泻（73.3% 和 80.0%）、呕吐（46.7% 和 53.3%）和 2019 冠状病毒病（COVID - 19；26.7% 和 46.7%）。所有腹泻和呕吐报告均为轻度或中度。总体上，4 名（26.7%）参与者报告了严重 TEAE：治疗 A 期有 1 名（6.7%）患沙波病毒肠胃炎，治疗 B 期有 2 名（13.3%）癫痫发作，1 名（6.7%）出现意识状态改变和吞咽困难（后两个事件发生在同一名参与者身上）。这些严重 TEAE 均被认为与曲非奈肽无关，所有事件均需住院治疗，但参与者最终完全康复。总体上，2 名（13.3%）参与者因 TEAE 停止使用曲非奈肽，1 名在治疗 A 期因腹泻停药，1 名在治疗 B 期因呕吐退出。研究过程中，为控制耐受性，有 10 名参与者需要调整剂量，包括暂时降低剂量或暂停给药，研究期间无死亡病例报告。

总体而言，实验室检查结果大多在正常范围内。1 名参与者在研究第 77 天结束时，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶出现潜在的临床重要且显著升高（≥3× 正常上限 U/L），但在第 93 天的随访中恢复正常。生命体征和心电图参数的变化无临床意义。研究过程中，13 名（86.7%）参与者体重增加≥7%，2 名（13.3%）参与者体重减少≥7%，符合体重相对于基线发生潜在临床重要变化（即≥7% 或≤7%）的标准。

药代动力学分析证实，研究参与者的曲非奈肽暴露量在目标暴露范围内。2 - 4 岁女童中，出现腹泻、呕吐和癫痫发作的参与者的暴露范围，与 LAVENDER 研究中 5 - 20 岁女性的暴露范围相似且在其范围内。

CGI-I 评分的应答者分析显示，在研究过程中，“明显改善”（评分 2）的参与者比例持续增加，在第 12、24、52 和 78 周分别为 26.7%、38.5%、50.0% 和 55.6%。

7 名护理者参与了可选访谈。RTT 对护理者和 RTT 研究参与者影响最大的症状是无法沟通（护理者 3/7 [42.9%]，参与者 [代理] 3/7 [42.9%]），大多数护理者（5/7；71.4%）表示改善沟通是他们最期望的治疗效果。

护理者描述了孩子出现的一系列改善，包括沟通和功能能力的提升。护理者报告，他们的孩子平均出现了 8 种改善（范围：4 - 11 种）。最常观察到的改善是语言沟通（能<说出新单词），5 7（71.4%）的护理者提到了这一点，其次是眼神交流改善（4 7；57.1%）和手部使用改善（4 7；57.1%）。所有 7 名护理者都表示，孩子在接受曲非奈肽治疗期间所经历的改善是有意义的。所有 7 名护理者对曲非奈肽带来的益处要么 “满意”（4 人），要么 “非常满意”（3 人），5 名护理者代孩子表示对曲非奈肽的益处 “非常满意” 或>

四、讨论

在这项针对 2 - 4 岁 RTT 女童的 2/3 期开放标签研究中，曲非奈肽在长达 78 周的治疗中具有可接受的耐受性。腹泻（80.0%）、呕吐（53.3%）和 COVID - 19（46.7%）是最常报告的三种 TEAE（COVID - 19 感染与曲非奈肽治疗无关）。这与 12 周的 LAVENDER 研究以及 LILAC 开放标签扩展研究的结果基本一致，表明在这些年幼儿童中未发现新的安全问题。此外，出现腹泻、呕吐和癫痫发作的年幼儿童的暴露范围，与 LAVENDER 研究中 5 - 20 岁女性的暴露范围相似且在其范围内。DAFFODIL 研究中采用了腹泻管理计划，包括建议在入组时停用常用于治疗 RTT 相关便秘的渗透性泻药，并根据需要使用洛哌丁胺和纤维来管理腹泻，这使得因腹泻导致的停药率较低，在 78 周的研究中仅有 1 例。为减轻 DAFFODIL 研究中的耐受性问题，还采取了其他措施，如最初 4 周的剂量滴定期以及在研究期间调整剂量（即暂时降低剂量或暂停给药）。

药代动力学分析证实，从这些年幼儿童采集的曲非奈肽血药浓度估算出的暴露量，在目标暴露范围内，且与 LAVENDER 研究中 5 - 20 岁 RTT 儿科和成年参与者的暴露范围相似。因此，这些结果支持 2 - 4 岁 RTT 患者的推荐给药方案。

在这项小规模开放标签研究中，探索性疗效分析表明，曲非奈肽改善了护理者和临床医生评定的与 RTT 症状总体印象和生活质量相关的疗效终点。直到研究结束（78 周），CGI-I 和 ICND-QoL 评分均有所改善。事后应答者分析显示，在研究过程中，CGI-I 评分达到 2 分（“明显改善”）的参与者数量持续增加。鉴于 2 - 4 岁儿童可能处于发育倒退早期，这些疗效结果与 LAVENDER 研究中 5 - 20 岁个体的结果相结合，表明曲非奈肽在 RTT 患者的整个发育阶段都有益处。

护理者退出访谈的反馈为 DAFFODIL 研究中探索性疗效评估所发现的改善提供了更多细节。护理者观察到曲非奈肽带来了诸多益处，其中沟通改善被认为是最有影响的。这一发现得到了已发表的护理者关注点报告的支持，这些报告表明，无法与孩子有效沟通是与 RTT 相关的最常见问题，而改善沟通能力是他们最重要的治疗目标。

总之，在 2 - 4 岁 RTT 女童中，曲非奈肽具有可接受的耐受性，规定的给药方案达到了目标暴露量，并且在这项小规模开放标签研究中观察到疗效终点持续、长期改善。这些 2 - 4 岁 RTT 患者的研究结果，与 3 期 LAVENDER 研究中年龄较大的 RTT 患者的结果一起，为曲非奈肽获批用于 2 岁及以上成人和儿科患者提供了支持。

五、研究局限性

DAFFODIL 研究存在一些局限性，包括样本量小、开放标签设计，以及参与可选退出访谈的护理者数量有限（7/12），这使得无法对治疗效果进行有临床意义的分析。由于 RTT 的罕见性以及通常在 3 岁左右或更晚才确诊的事实，小样本量难以避免。

六、资源可用性

如需进一步信息、资源和试剂，可联系主要联系人 James M. Youakim（[e-mail]）。

本研究未产生独特的试剂。

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