慢性侵袭性真菌性脑膜炎：免疫低下患者的隐匿威胁与精准诊疗突破

为解决免疫低下患者慢性脑膜脑炎诊断难题，研究人员开展相关研究，确诊白色念珠菌感染，强调诊断和治疗的重要性。

　　在医学领域，免疫低下患者群体就像脆弱的 “玻璃人”，他们因自身免疫系统受损，面临着各种疾病的威胁，其中慢性脑膜脑炎（meningoencephalitis）就是一个棘手的 “敌人”。由于这类患者慢性脑膜脑炎的临床表现缺乏特异性，且可能的病因多种多样，医生在诊断时常常如同在迷雾中摸索，困难重重。这不仅耽误了患者的治疗时机，还可能导致病情恶化，严重影响患者的生命健康。为了攻克这一难题，来自德国柏林夏里特医学院（Charité - Universit?tsmedizin Berlin）等机构的研究人员 Johannes L. Busch、Justus Schikora 等人展开了深入研究。相关成果发表在《Neurological Research and Practice》杂志上，为该领域的临床诊疗带来了新的曙光。

研究人员采用的关键技术方法主要有以下几种：一是影像学检查，通过磁共振成像（MRI）观察患者脑部和脊髓的病变情况，为诊断提供直观依据；二是脑脊液（CSF）分析，检测脑脊液中的细胞数量、葡萄糖、乳酸和蛋白质水平，以及进行脑脊液的微生物培养和测序，查找病原体；三是组织活检，对脊髓病变部位进行活检，获取组织样本进行检测，确定感染病原体的种类。

研究结果如下：

1. 患者临床特征：一位 54 岁患有套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）的男性患者，在接受化疗和自体干细胞移植后，出现了全身状况恶化、头痛、恶心、呕吐等症状。入院时，除了轻微的双侧姿势和动作性震颤外，神经系统检查无明显异常。实验室检查发现患者存在淋巴细胞减少、血清 IgG 水平降低等情况12。
2. 影像学检查结果：脑部 MRI 显示，患者左侧髓周信号不均匀，伴有明显的周边强化，并通过左侧 Luschka 孔延伸至第四脑室底部；脊髓 MRI 和氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描发现了脊髓代谢活跃的病变。在经验性抗生素治疗过程中，第四脑室底部形成了环形强化病变，并累及小脑实质。而抗真菌治疗后，病变明显消退34。
3. 脑脊液分析结果：脑脊液分析显示，患者存在混合性淋巴细胞 - 粒细胞增多、乳酸水平升高、葡萄糖含量降低，但未发现鞘内免疫球蛋白合成。多次对脑脊液细胞进行显微镜检查、脑脊液流式细胞术以及脑脊液游离 DNA 的纳米孔测序，均未发现恶性肿瘤证据。在经验性抗菌治疗期间，脑脊液检查结果也未显示对治疗有反应。不过，后续检测发现患者血清和脑脊液中的 β-D - 葡聚糖水平升高，提示可能存在真菌感染56。
4. 病原体确诊：由于 SARS-CoV-2 感染，进一步诊断延迟。但在第 65 天，对腰椎脓肿样形成物进行活检和下一代测序，证实组织样本中存在念珠菌属（Candida spp.）DNA。随后，使用 15ml 脑脊液进行真菌培养，结果显示白色念珠菌（Candida albicans ）阳性且无耐药性。综合各项检查，最终确诊患者为慢性孤立性神经念珠菌病（neurocandidiasis）7。
5. 治疗效果：从第 86 天开始，患者接受脂质体两性霉素 B（liposomal amphotericin B）和氟胞嘧啶（flucytosine）的抗真菌治疗，临床症状和影像学表现显著改善，脑脊液细胞计数下降。由于氟胞嘧啶的副作用，从第 120 天起，抗真菌治疗降级为口服氟康唑（fluconazole）。患者对该治疗耐受性良好，出院后继续口服氟康唑。随访发现，患者几乎完全康复，MRI 显示所有病变进一步消退，脑脊液分析显示细胞增多明显减少8。

研究结论和讨论部分指出，该病例强调了在免疫低下患者慢性脑膜脑炎的鉴别诊断中考虑真菌感染的重要性。随着人口结构变化和免疫抑制治疗的广泛应用，侵袭性真菌感染的数量不断增加。在诊断疑似神经念珠菌病时，使用大量脑脊液进行真菌培养、评估全身念珠菌病以及检测真菌感染的生物标志物等方法至关重要。此外，对于存在局灶性病变的患者，早期活检对确诊神经念珠菌病起着关键作用。在治疗方面，推荐的脂质体两性霉素 B 联合氟胞嘧啶，后续口服氟康唑的方案，虽然使该患者病情明显改善，但慢性神经念珠菌病患者即使接受充分治疗，死亡率仍可能高达 33%。因此，标准的感染控制措施对于预防侵袭性念珠菌病至关重要，而预防性抗真菌治疗则适用于特定的高危患者群体。这项研究为临床医生在面对免疫低下患者慢性脑膜脑炎时提供了重要的参考，有助于更准确地诊断和治疗神经念珠菌病，挽救更多患者的生命。