血清 PLA2R 结构域抗体及表位扩展：原发性膜性肾病风险分层与蛋白尿缓解预测的新视角

为探究血清 PLA2R 结构域抗体和表位扩展在原发性膜性肾病（PMN）中的作用，南京医科大学附属无锡人民医院研究人员开展相关研究，发现它们可辅助风险分层和预测蛋白尿缓解，为临床诊疗提供依据。

　　在人体的微观世界里，肾脏就像一座精密的 “净化工厂”，持续过滤血液中的杂质，维持身体内环境的稳定。然而，有一种名为原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy，PMN）的疾病，却悄然破坏着这座 “工厂” 的正常运转。PMN 是一种常见的免疫介导慢性肾病，约占原发性肾小球疾病的 30%，每年发病率呈上升趋势。它的临床表现多样，部分患者会出现肾病综合征，还可能伴有肾功能受损。更棘手的是，PMN 患者的预后差异很大，有的患者不经治疗就能自发缓解，有的经过治疗后蛋白尿能得到控制，可还有一部分患者肾功能持续恶化，最终发展为终末期肾病，预后极差。

2009 年，科研人员发现了 PMN 的关键 “元凶” 之一 ——M 型磷脂酶 A₂受体（PLA₂R），这一发现为 PMN 的研究开启了新的篇章。此后，针对 PLA₂R 的研究不断深入，但仍有许多谜团待解。比如，PLA₂R 抗原结构域特异性抗体的临床意义尚不明确，表位扩展（在免疫反应中，免疫系统识别的抗原表位范围扩大的现象）与 PMN 的风险分层、蛋白尿缓解及预后之间的关系也存在争议。这些问题严重阻碍了对 PMN 发病机制的深入理解，也限制了精准诊疗手段的发展。

为了攻克这些难题，南京医科大学附属无锡人民医院的研究人员挺身而出，开展了一项意义重大的研究。他们深入剖析血清 PLA₂R 结构域抗体和表位扩展在 PMN 疾病风险分层和蛋白尿缓解中的作用，希望能为早期识别高风险患者提供有力的理论依据。

研究人员从 2019 年 1 月至 2021 年 5 月，在无锡人民医院选取了 101 例经肾活检确诊为 PLA₂R 相关 MN 的患者。这些患者在接受免疫抑制治疗和风险分层前，都先接受了基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的综合肾脏支持治疗。之后，研究人员根据 KDIGO 指南对患者进行风险分层，并收集患者的临床和实验室指标，包括性别、年龄、基础疾病、血压、血清白蛋白、肾功能等多种数据。

研究中，主要采用了两种关键技术方法。一是免疫检测技术，通过时间分辨荧光免疫分析法（TRFIA）对血清 PLA₂R-IgG、PLA₂R-IgG4 抗体以及血清 PLA₂R 结构域抗体（CysR、CTLD1 和 CTLD678）的特异性 IgG 抗体进行定量监测；二是随机森林（RF）算法，利用该算法评估各变量对 PMN 风险分层分类准确性（ACC）的影响，以及预测蛋白尿缓解的意义。

下面来看具体的研究结果：

• 患者一般信息：101 例患者中，男女比例相近，平均年龄 51.78 岁。根据 KDIGO 指南分层后，分为低风险 6 例、中风险 6 例、高风险 85 例、极高风险 4 例。进一步合并为低 - 中风险组（n = 12）和高 - 极高风险组（n = 89）。低 - 中风险组 24 小时尿蛋白水平显著低于高 - 极高风险组，血清白蛋白水平则更高，而两组估算肾小球滤过率（eGFR）无明显差异。
• 不同风险水平患者的 PLA₂R 结构域抗体和表位扩展情况：血清 PLA₂R-IgG 水平在两组间无显著差异，但 PLA₂R-IgG4 水平差异显著，高 - 极高风险组更高。此外，高 - 极高风险组中 PLA₂R-CTLD678-IgG4 水平、IgG4 表位扩展比例也明显更高，而 PLA₂R-CysR-IgG、PLA₂R-CysR-IgG4、PLA₂R-CTLD1-IgG 和 PLA₂R-CTLD1-IgG4 水平在两组间无显著差异。
• PMN 风险分层评估：运用 RF-OOB 算法分析发现，CTLD678-IgG4、CysR-IgG4 和 IgG4 表位扩展对 PMN 风险分层的 ACC 低于 PLA₂R-IgG。将这三个变量与 PLA₂R-IgG 相比，在评估风险分层时无显著差异。
• PMN 蛋白尿缓解预测：在 6 个月治疗时，18 例患者完全缓解，56 例部分缓解，37 例无缓解。IgG4 表位扩展和 PLA₂R-IgG 在预测此时蛋白尿缓解方面无显著差异。在 12 个月治疗时，26 例完全缓解，21 例部分缓解，10 例无缓解。PLA₂R-CTLD1-IgG4、CTLD678-IgG4 和 PLA₂R-IgG4 在预测此时蛋白尿缓解方面明显优于 PLA₂R-IgG 。

综合研究结果和讨论，此次研究意义重大。研究表明，与单独检测 PLA₂R-IgG 相比，联合检测 PLA₂R-IgG4、PLA₂R 结构域抗体和 PLA₂R-IgG，能为 PMN 的精准风险分层提供更多有价值的信息。其中，IgG4 表位扩展、PLA₂R-CTLD678-IgG4 和 PLA₂R-IgG4 有望成为预测 PMN 蛋白尿缓解的潜在生物标志物，有助于临床医生早期识别高风险患者，及时制定更具针对性的治疗方案，为 PMN 患者的诊疗带来新的希望。不过，该研究也存在样本量较小的局限性，后续还需要更大样本的前瞻性队列研究来进一步验证这些发现。但无论如何，这项研究都为 PMN 的研究和临床实践开辟了新的方向，让我们在攻克 PMN 这一难题的道路上又迈出了坚实的一步。