经口前庭入路内镜甲状腺切除术（TOETVA）中观察孔与操作孔不同间距对临床治疗效果的影响

该研究对比 TOETVA 中观察孔与操作孔不同间距的临床效果，发现约 2.5cm 间距手术效果最佳。

　　一、甲状腺癌治疗现状与 TOETVA 技术兴起
随着健康筛查普及和超声诊断技术进步，甲状腺癌全球检出率持续上升，其中约 90% 为乳头状甲状腺癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）。手术是甲状腺癌的主要治疗手段，但由于 PTC 多发生于女性，尤其是年轻女性，患者对手术美观效果的要求越来越高。传统的甲状腺手术会在颈部前方留下明显疤痕，而内镜甲状腺切除术通过几个隐蔽的穿刺孔置入手术器械，避免了这一问题，因此越来越受到年轻患者的青睐。

内镜甲状腺切除术根据穿刺孔位置不同，分为多种手术入路，如经口前庭入路内镜甲状腺切除术（Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach，TOETVA）、经腋窝入路、经胸 / 乳晕入路、经耳后入路等。在这些手术方式中，TOETVA 因术后无可见疤痕、手术路径相对较短、能同时处理双侧病变以及可彻底清扫下中央淋巴结等优势，迅速成为临床实践和研究的热点。在 TOETVA 手术中，观察孔位于下唇系带前方，距离牙龈缘 5mm 以上，双侧操作孔位于两侧第一前磨牙根部附近。目前，各医疗机构普遍认为操作孔与观察孔中点的距离约 2.5cm 为最佳，但这一观点缺乏确切的临床数据支持。

二、研究方法

1. 研究对象：该研究回顾性分析了 2021 年 3 月至 2021 年 8 月在郴州市第一人民医院乳腺甲状腺癌诊疗中心接受 TOETVA 手术的 90 例 PTC 患者。所有手术均由同一手术团队完成，手术范围包括单侧甲状腺切除术和单侧中央淋巴结清扫术。术后用卷尺测量观察孔与操作孔的距离，测量点为靠近下颌表面的每个切口内缘中点，计算右侧到中点和左侧到中点距离的平均值代表每个患者的孔间距。根据孔间距将患者分为三组：A 组（2.3 - 2.7cm）、B 组（小于 2.3cm）和 C 组（大于 2.7cm）。该研究获得了医院伦理委员会批准，所有参与者均签署了知情同意书，且研究遵循 2013 年世界医学协会《赫尔辛基宣言》和 STROBE 指南。
2. 纳入与排除标准：纳入标准为年龄≥18 岁、术前细针穿刺确诊为 PTC、肿瘤单侧且最大直径小于 2cm、无侧方淋巴结转移、患者理解研究内容并签署知情同意书；排除标准包括有颈部或下颌手术史或放疗史、患有甲状腺炎、甲亢或甲减、肿瘤位于甲状腺上极区域、不适合 TOETVA 手术（如口腔或下颌畸形）、存在侧颈淋巴结或远处转移、失访或拒绝参与研究。
3. 手术过程：所有手术均使用 Karl Storz TC200EN 腹腔镜手术系统。术前 30 分钟静脉注射预防性抗生素（头孢哌酮 2.0g）。全身麻醉后，患者取仰卧位，双臂内收固定，颈部稍过度伸展。在口腔前庭中点避开下唇系带做一个 1 - 2cm 的横向切口，向双侧延伸至第一前磨牙水平以暴露颏神经。注射 5ml 膨胀液（1:500,000 肾上腺素生理盐水溶液）后钝性分离建立第一个间隙，经观察孔置入 10mm 套管针，充入 CO₂，维持压力 6mmHg，流速设置为中等。在距中央切口约 2 - 3cm 处选择两个穿刺点，根据颏神经位置调整穿刺点内外侧以减少损伤并适应解剖变异，以 45 度角置入两个 5mm 套管针，避免损伤颏神经。这些套管针经下颌骨表面通过皮下手术通道在甲状软骨水平与 10mm 套管针会合。随后插入腹腔镜和手术器械，在带状肌深面进行解剖，游离带状肌与胸锁乳突肌之间的间隙，双侧向下至胸骨上切迹达胸锁关节。用电刀切断颈白线，缝合悬吊带状肌，注射淋巴示踪剂（0.1ml 碳纳米颗粒混悬注射液）。解剖甲状腺锥体和喉前淋巴结，用超声刀切断甲状腺峡部，超声刀切断患侧甲状腺上极，暴露并完全解剖喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN），识别并保留上下甲状旁腺。在喉返神经的引导下自上而下切除甲状腺，并清扫患侧中央淋巴结，标本经观察孔装入专用标本袋取出。用无菌蒸馏水冲洗手术区域，在甲状腺手术床放置引流管，外接负压球。用倒缝线缝合颈白线，拔除套管针，用碘伏消毒切口，用可吸收缝线缝合口腔黏膜。
4. 术后管理：术后预防性使用抗生素 24 小时预防感染，患者每天用康复液漱口，术后前 3 天保持半流质饮食。术后第二天检查血常规、电解质、甲状腺功能和甲状旁腺激素水平，如有低钙血症症状则给予碳酸钙。当引流量每天小于 10mL 时拔除引流管。术后 1 个月进行首次随访，之后每 3 个月随访一次。
5. 观察指标与评价标准：记录三组患者的手术时间、出血量、术后住院时间、术后引流量、清扫的中央淋巴结数量和转移的中央淋巴结数量。记录术后并发症，如甲状旁腺功能减退、皮下积液、喉返神经损伤、颏神经损伤和感染等。永久性甲状旁腺功能减退定义为术后 6 个月以上血清甲状旁腺激素浓度仍低于正常，永久性喉返神经麻痹定义为术后 6 个月内声带功能未恢复。术后复查包括测量甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体和促甲状腺激素水平，以及进行颈部手术区域的超声或 CT 检查，Tg 水平显著升高且超声 / CT 检查发现明显肿块或肿大淋巴结作为复发指标。
6. 统计分析：所有数据使用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。定量数据以均值 ± 标准差表示，分类数据以 n (%) 表示。多组间比较采用单因素方差分析或卡方检验，两组间比较采用 t 检验或 Fisher 精确检验，P 值 < 0.05 认为差异具有统计学意义。

三、研究结果

1. 人口统计学和临床特征：研究期间，90 例患者均顺利完成 TOETVA 手术，无中转开放手术病例。其中男性 8 例，女性 82 例，平均年龄 32.7±6.1 岁（21 - 44 岁）。三组患者在性别、年龄、BMI 和肿瘤部位方面无显著差异。
2. 手术数据：A 组手术时间最短（A = 98.3±17.3 分钟，B = 109.3±22.5 分钟，C = 114.3±20.7 分钟，P = 0.0102），三组术中出血量无显著差异。
3. 术后数据：A 组术后引流量最少（A = 70.4±17.8ml，B = 83.1±18.9ml，C = 89.3±20.3ml，P = 0.0102），术后住院时间最短（A = 3.4±0.8 天，B = 4.1±1.1 天，C = 4.3±1.0 天，P = 0.0102）。三组清扫的中央淋巴结总数和转移的中央淋巴结数量无显著差异。
4. 并发症和复发：三组术后暂时性喉返神经麻痹和甲状旁腺功能减退发生率无显著差异。B 组和 C 组各有 1 例皮下积液，经注射器抽吸后恢复。术后 6 个月随访，所有患者均未出现永久性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退、下唇和颏部皮肤麻木等并发症，且均未发现复发。

四、研究讨论
TOETVA 因良好的美容效果和微创特点备受青睐，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科委员会还制定了相关专家共识以规范其临床应用。然而，TOETVA 手术中观察孔与操作孔间距较短，容易产生 “筷子效应”。“筷子效应” 是指手术器械在狭小空间内相互靠近时，操作难度增加，就像筷子头靠得太近难以夹取物品一样，会限制操作的灵活性和精准度。这一效应在 TOETVA 手术中表现为手术空间受限，器械操作难度加大，同时器械之间的干扰会遮挡手术视野，影响手术的准确性和安全性，还可能导致器械碰撞损坏。

由于口腔的灵活性，TOETVA 手术中操作孔的位置存在差异，进而导致操作孔与观察孔间距不同。间距越大，“筷子效应” 越不明显，器械与摄像头之间的干扰越小，但口腔扩张有限，操作孔间距过大可能会使患者术后出现口周肿胀等不适。反之，间距过短则 “筷子效应” 加剧，手术难度增加，还可能加大手术创伤。目前认为操作孔位于第一前磨牙附近，距中线约 2.5cm 为最佳位置，但缺乏临床数据支持，本研究正是基于此展开。

研究结果显示，不同组间术中出血量和清扫淋巴结数量无显著差异，且术后均未出现严重并发症或肿瘤复发转移，说明不同操作孔位置均可保证手术的安全性和彻底性。但当外侧套管针与中线距离约为 2.5cm（2.3 - 2.7cm）时，手术时间最短，效率最高。B 组操作孔与观察孔距离较近，“筷子效应” 明显，器械与摄像头干扰大，导致手术时间延长。而 C 组虽然理论上 “筷子效应” 因距离增大而减轻，但手术时间反而更长。经分析，可能是因为操作孔与观察孔间距增大时，套管针靠近口角，手术易受口周区域限制，增加了口周组织的张力和拉伸，不仅会导致术后口腔不适，还易造成软组织创伤、淤青或愈合延迟；此外，间距增大使手术过程中气管对操作的干扰增加，手术时器械需跨越气管，操作孔越靠外，器械位置越偏下，更易与组织碰撞，增加气管损伤风险，同时也加大了中央淋巴结清扫的难度，延长了手术时间。

随着加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的普及，术后恢复越来越受到关注，术后住院时间常被视为手术恢复和患者康复的关键指标。高效的手术过程通常与较短的住院时间相关，因为它有助于减少组织损伤、术后疼痛和并发症的发生。本研究中 A 组患者术后引流量明显更低，住院时间更短，符合 ERAS 理念对手术效率和微创原则的要求。最佳孔间距可减少术后引流量，这得益于精准的孔位放置能保证手术操作更顺畅，减少对相邻组织的创伤，降低血管和淋巴管损伤风险。而且，在中国医疗环境下，患者通常在拔管后出院，引流量是拔管的主要标准，最佳孔间距可减少手术创伤，降低引流量，使患者能更早拔管出院，既加速了患者康复，又减轻了患者经济负担，还提高了医疗服务效率。

值得注意的是，虽然三组间手术时间、术后引流量和住院时间存在差异，但术中出血量和术后并发症无显著差异。这可能是因为研究中的主刀医生熟练掌握 TOETVA 技术，经验丰富，借助内镜系统的广阔视野和精准解剖可视化功能，能在不同情况下顺利完成手术。不过，对于 TOETVA 初学者，建议将操作孔置于距中线两侧约 2.5cm（2.3 - 2.7cm）处，以提高手术可操作性，确保手术顺利完成。

本研究也存在一些局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，样本量相对较小，研究结果的普遍性可能受限，未来需开展多中心大样本研究以增强结果的说服力。其次，虽然术后随访未发现肿瘤复发或转移，但未纳入长期随访数据，手术效果的长期预后还需进一步观察。此外，研究未根据患者下颌形状进行分类，尽管以往研究表明不同下颌轮廓患者行 TOETVA 手术均可获得安全有效的结果，但下颌形状对手术过程的影响仍有待研究。最后，不同患者的口腔结构和颈部长度差异可能影响手术效果，这一因素在未来研究中也需加以关注。

五、研究结论
该研究明确了 TOETVA 手术中操作孔的最佳位置，为优化 TOETVA 手术提供了有价值的参考，有助于提高内镜甲状腺切除术的标准化和可控性，为 TOETVA 手术的规范化和精细化发展奠定了基础。未来还需进行多中心大样本研究进一步验证这些发现，以推动 TOETVA 在甲状腺手术中的标准化应用。