撒哈拉以南非洲地区心血管疾病预防决策分析模型大揭秘：现状、问题与突破方向

为解决撒哈拉以南非洲地区（SSA）心血管疾病（CVD）预防干预措施评估缺乏针对性研究的问题，研究人员开展相关主题研究。结果发现研究存在诸多不足。该研究能为 SSA 地区 CVD 预防决策提供参考，强烈推荐科研读者阅读。

　　

在全球范围内，心血管疾病（CVD）已然成为非传染性疾病（NCD）导致发病和死亡的主要原因。在低收入和中等收入国家（LMICs），这一问题更为严峻，它们承担着超过四分之三的 NCD 相关死亡，以及超过五分之四的因 NCD 导致的过早死亡（70 岁之前） 。而撒哈拉以南非洲地区（SSA），在过去三十年里，NCD 的负担一路飙升，从 1990 年占所有伤残调整生命年（DALY）的约 18.6%，涨到了 2019 年的 29.8% 。其中，CVD 又是 SSA 地区 NCD 死亡的主要 “元凶”，在 2019 年分别占全因死亡率和 NCD 相关死亡率的 13% 和 37% 。

面对如此沉重的疾病负担，SSA 地区急需采取有效的预防措施来扭转这一局面。CVD 的预防主要有三种途径：初级预防（针对已有 CVD 风险因素的个体，防止 CVD 发病）、一级预防（针对没有 CVD 风险的个体，维持低风险状态）和二级预防（针对已患 CVD 的个体，预防并发症和复发性 CVD 事件） 。然而，在 SSA 地区，卫生基础设施薄弱，卫生系统传统上侧重于应对传染病，所以，找到既有效、又具有成本效益且公平的干预措施至关重要。

决策分析模型（DAM）是评估不同 CVD 预防干预措施在健康、经济和公平性方面影响的有力工具。它能综合多方证据，运用数学技术和计算机软件预测干预措施的长期效果 。此前，虽然有一些相关综述，但存在各种不足。有的聚焦于 LMICs 中 CVD 预防干预措施的成本效益，却包含了不同方法学的研究，甚至有未使用 DAM 的研究；有的针对 SSA 地区不同 NCD 干预措施经济评价的数据来源进行评估，同样纳入了非 DAM 的研究，而且都没有深入探究现有 DAM 中对公平性维度的建模方法。

为了填补这些空白，研究人员在《Nature Cardiovascular Research》期刊上发表了名为 “Application of decision analytic models for the evaluation of cardiovascular disease prevention interventions in sub-Saharan Africa: a systematic review” 的论文。研究发现，关于初级预防干预措施以及评估改善 CVD 预防可及性公平策略的研究较少。并且在模型构建、验证和记录方面，也需要提高透明度。这一研究为 SSA 地区 CVD 预防干预措施的评估提供了重要参考，有助于推动该地区更科学、更合理地制定 CVD 预防政策。

在研究方法上，研究人员遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）2020 指南进行研究和报告 。他们在多个数据库中进行搜索，筛选出针对 SSA 地区成年人群 CVD 预防干预措施的基于模型的经济评价研究。由两名评审员筛选所有文章、提取数据，并采用飞利浦检查表进行质量评估，最后通过叙述性综合分析研究结果。

下面，让我们详细看看这项研究都有哪些重要发现。

1. 研究结果
   • 纳入研究的特征：从数据库搜索的 2033 个结果中，最终纳入了 27 篇论文。这些研究来自 SSA 地区的 8 个国家，其中南非的研究最多（7 项），其次是坦桑尼亚（4 项）和尼日利亚（3 项） 。所有研究均发表于 2005 年之后，大部分（20/27）在 2015 年之后发表。
   • 评估的干预措施类型：在 CVD 预防层面，13 项研究评估初级预防干预措施，5 项评估一级预防干预措施，8 项关注针对初级和二级预防的多种干预措施，仅有 1 项聚焦于二级预防 。药物干预（主要是抗高血压药和他汀类药物）是评估最多的，有 6 项研究评估了高血压筛查和治疗的实施科学干预措施，4 项研究评估了饮食干预，只有 1 项研究评估了烟草控制干预措施。
   • 决策分析模型的特征：除 3 项研究外，其余均为全面经济评价，其中多数（23/27）是成本 - 效用分析。13 项研究使用马尔可夫模型，7 项使用微观模拟模型 。研究视角方面，医疗保健系统视角最常用，部分研究未明确说明视角。时间跨度上，17 项研究采用终生视角，8 项采用 10 - 30 年视角 。多数研究采用每年的周期长度，且在进行贴现的研究中均使用 3% 的贴现率。
   • CVD 结局建模：除 2 项研究外，其余均模拟多种 CVD 结局。动脉粥样硬化性 CVD 是最常模拟的健康状态，缺血性 / 冠心病和 / 或中风是最常见的 CVD 结局 。在计算 10 年 CVD 风险时，11 项研究使用弗雷明汉风险方程，4 项使用世界卫生组织（WHO）绝对风险法。
   • 健康结局和公平性考虑：多数（18/27）研究使用伤残调整生命年（DALY）衡量健康结局，7 项进行了不同类型的公平性分析 。其中，亚组分析最常用，还有研究使用扩展成本效益分析（ECEA）和分布成本效益分析（DCEA）。性别不平等是最常评估的方面，也有研究涉及不同社会经济群体、种族和地区的不平等。
   • 不确定性和预算影响分析：18 项研究同时进行了单向和概率敏感性分析（PSA），7 项仅进行了单向敏感性分析 。只有 2 项研究进行了信息价值（VOI）分析，5 项进行了预算影响分析。
   • 模型改编和验证：5 项研究改编了国际上已有的模型，只有 3 项报告进行了某种形式的模型验证，但验证细节未充分报告 。2 项研究报告了模型校准，4 项提供了利益相关者咨询过程的细节。
   • 基于飞利浦检查表的质量评估：论文的平均质量得分是 68.9%，结构维度得分最高，数据维度次之，一致性维度得分最低 。多数研究明确了决策问题，但部分未指定主要决策者，一些研究未纳入所有可行方案，且在数据使用和不确定性分析方面存在不足。
   
   
2. 研究结论和讨论
   这项研究涵盖了来自 SSA 地区 8 个国家的 27 项研究，发现多数研究关注药物干预，对生活方式干预的关注较少。在建模方法上存在异质性，马尔可夫模型应用最广泛。研究还发现，多数研究聚焦于初级 CVD 预防，对一级预防干预措施的评估最少，尤其是针对行为风险因素的干预。尽管自 2010 年以来，基于模型的研究数量有所增加，但考虑到非洲大陆的多样性，仍需要更多针对特定背景的研究，为各国确定优先事项提供依据。

在公平性分析方面，虽然有研究涉及，但方法较为局限，新的方法如 ECEA 和 DCEA 在 SSA 地区的 CVD 预防 DAM 中应用较少。数据方面，关键参数存在局限性，缺乏当地数据用于生成 10 年 CVD 风险方程和计算 QALY 的效用值。此外，研究在方法应用上存在异质性，部分研究在数据质量评估、不确定性分析、模型验证和校准以及利益相关者参与等方面存在不足。

总体而言，该研究强调了在 SSA 地区进行 CVD 预防研究时，需要更多关注一级预防干预措施，探索公平性维度，开展纵向研究以更好地预测 CVD 风险，并进行健康结局估值研究。同时，建模人员应遵循最佳实践，提高模型的透明度和准确性，确保研究结果能为 SSA 地区的 CVD 预防决策提供更有力的支持。这对于改善 SSA 地区的心血管健康状况、合理分配卫生资源以及实现全民健康覆盖具有重要意义。