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为解决 TAVR 患者中 AAC 评估难及预后关系不明的问题，相关研究人员开展评估 AAC 及预后的研究。结果显示开发的评估方法重复性好，中重度 AAC 与患者高死亡率相关。推荐阅读，助您了解心血管研究新进展。
在心血管疾病的治疗领域，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）近年来发展迅速。过去十年间，TAVR 的应用数量急剧增加，随机对照研究也为其作为老年重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗方案提供了有力证据。然而，主动脉弓钙化（AAC）这一因素却给 TAVR 的应用带来了诸多问题。
由于主动脉弓钙化患者在 TAVR 手术中，输送系统经过钙化部位时容易引发栓塞和血管并发症 ，这类患者通常被排除在随机对照试验之外。但实际上，AAC 能反映出很多重要信息，它可以体现动脉的僵硬程度、整个主动脉钙化的变化幅度，甚至能反映患者的虚弱状况。而且，在接受 TAVR 的患者中，超过 60% 的人存在 AAC。
那为什么不能很好地评估 AAC 呢？原来，目前缺乏简单有效的评估方法。虽然计算机断层扫描（CT）在 TAVR 术前评估患者解剖结构时是必不可少的检查，理论上可以评估 AAC，但由于没有便捷可靠的方法，很少有中心会在 CT 分析中常规报告 AAC。正因为如此，关于 AAC 的研究也非常有限，它与 TAVR 患者临床预后之间的关系也不明确。
为了解决这些问题，研究人员进行了深入探索。来自相关单位的研究人员在《Scientific Reports》期刊上发表了题为《A rapid semi - quantitative method to evaluate aortic arch calcification in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement and its prognostic value》的论文。他们得出结论：开发出了一种半定量评估 AAC 的方法，该方法重复性好，可用于临床快速评估；约 30% 接受 TAVR 的患者存在中重度 AAC，这与 1 年和 3 年全因死亡率升高相关，中重度 AAC 患者 3 年非心血管死亡率增加，而只有重度 AAC 患者 3 年心血管死亡率更高 。这一研究成果意义重大，为 TAVR 患者的评估和治疗提供了重要的参考依据。
研究人员为开展这项研究，用到了几个主要关键的技术方法。首先是选取研究对象，纳入了 2016 年 3 月至 2020 年 12 月期间连续接受 TAVR 的重度 AS 患者，并排除了有主动脉瓣置换史或术前多层螺旋 CT（MDCT）图像不可分析的患者。其次是 MDCT 检查及分析，通过对比增强 MDCT 扫描，利用 3mensio 软件评估患者解剖结构，采用最大密度投影图像评估 AAC，并对其进行分级。最后是统计分析，运用多种统计方法处理数据，计算各类指标和系数，评估变量相关性 。
下面来看看具体的研究结果：
- 研究对象的基本情况：研究共纳入 464 例接受 TAVR 的 AS 患者，其中无 AAC、轻度 AAC、中度 AAC 和重度 AAC 的患者分别占 12.1%、58.2%、18.5% 和 11.2%。研究人员对比了 138 例中重度 AAC 患者和 326 例无 / 轻度 AAC 患者的基线特征，发现中重度 AAC 组患者年龄更大，胸外科医师协会预测死亡风险（STS - PROM）评分更高，高血压、慢性肾脏病和中风病史的患病率也更高 。
- 超声心动图和 CT 数据：两组患者的左心室射血分数、最大流速、平均梯度和主动脉瓣面积相当。MDCT 数据显示，中重度 AAC 患者的窦管交界更小，升主动脉直径更小，左主干冠状动脉高度更低 。
- 评估方法的可重复性：通过对随机选择的 40 例 AAC 病例进行重复评估，得出该评估方法的观察者间变异 kappa 值为 0.807，观察者内变异 kappa 值分别为 0.962（D.Z）和 0.922（H.Y.D），表明该方法具有良好的可重复性 。
- 手术特征和 30 天临床结果：两组患者最常用的瓣膜都是自膨胀瓣膜，经股动脉途径是主要的手术入路。术后 30 天随访，中重度 AAC 组全因死亡率数值上高于无 / 轻度 AAC 组，但差异无统计学意义。术后 1 年随访，中重度 AAC 患者全因死亡率显著高于无 / 轻度 AAC 患者，主要是由非心血管死亡导致 。
- 随访期死亡率分析：中位随访时间为 25.1 个月，时间 - 事件分析显示，重度、中度、轻度和无 AAC 患者的 3 年全因死亡率分别为 39.6%、20.8%、13.4% 和 6.7%。中重度 AAC 患者 3 年全因死亡率和非心血管死亡率显著高于无 / 轻度 AAC 患者，但心血管死亡率差异无统计学意义。进一步分析发现，重度 AAC 患者心血管和非心血管死亡率均显著高于无 / 轻度 AAC 患者，且重度 AAC 患者 3 年心血管死亡率高于中度 AAC 患者，中度 AAC 患者非心血管死亡率高于无 / 轻度 AAC 患者 。
- 死亡风险因素分析：COX 回归分析表明，中重度 AAC 是 3 年全因死亡率的危险因素，在多变量分析中，它也是独立预测因素。此外，较高的 STS - PROM 分层、4 或 5 期慢性肾脏病、低梯度 AS 也是 3 年全因死亡率的独立预测因素 。
在研究结论和讨论部分，研究人员提出的评估 AAC 的方法快速且可重复，这在临床实践中意义非凡。以前评估 AAC 的方法要么复杂，要么存在较大的观察者差异，而这个新方法简单易用，在分析手术入路解剖结构时就能轻松评估 AAC，只需要 20 秒到 1 分钟，而且能在报告中呈现典型影像，方便医生查看。同时，它还能为临床决策提供关键信息，比如帮助医生判断患者是否适合经股动脉 TAVR 还是经心尖 TAVR，还能为脑保护装置的应用提供参考。此外，该方法对后续机器学习研究也很有帮助，能提供重要的数据支持 。
在研究中，研究人员还发现，中重度 AAC 患者 1 年全因死亡率和非心血管死亡率更高，而且它是 3 年全因死亡率的独立预测因素。这提示我们，对于中重度 AAC 患者，尤其是重度 AAC 患者，TAVR 术后需要更好地管理并发症，比如控制高血压，延缓主动脉弓动脉粥样硬化和钙化的进展。另外，研究还确定了其他与 3 年全因死亡率相关的独立预测因素，这让我们对 TAVR 患者的预后评估有了更全面的认识 。
不过，这项研究也存在一些局限性。比如该方法无法识别低密度动脉粥样硬化，只能评估 AAC，研究存在患者选择偏倚，观察者之间存在一定的变异性，样本量较小且随访时间不够长等。但这并不影响它的重要价值，未来可以通过更多的研究来改进和完善 。总的来说，这项研究为 TAVR 患者的治疗和管理开辟了新的方向，让我们对 AAC 与 TAVR 患者预后的关系有了更深入的理解，期待未来能有更多更好的研究成果，为心血管疾病患者带来更多希望 。
