巴西两城 1980 - 1985 年疟疾消除行动：血清学助力，开辟防控新径

为解决巴西圣卡塔琳娜州疟疾防控难题，研究人员开展 1980 - 1985 年南圣弗朗西斯科和阿拉夸里疟疾消除研究。结果显示多种措施联用有效，血清学筛查具可行性。该研究为疟疾防控提供新思路，值得一读。

　　

在巴西，疟疾曾是一个让人头疼不已的大问题。20 世纪 70 年代末，巴西全国都在努力消灭疟疾，大部分地区都取得了不错的进展，可北方那片被热带亚马逊森林覆盖的区域，却像一块难啃的硬骨头，疟疾依旧肆虐。更让人着急的是，在亚马逊地区之外，像有着亚热带气候的圣卡塔琳娜州（Santa Catarina），也时不时有疟疾病例冒出来。

圣卡塔琳娜州在疟疾防控这条路上走得颇为坎坷。早年间，这里疟疾横行，每年都有大量的人被疟疾折磨。在 1948 年之前，平均每年差不多有 60000 例疟疾患者。当时，传播疟疾的 “罪魁祸首” 主要是克氏按蚊（Anopheles (Kerteszia) cruzii），这种蚊子在疟疾流行地区数量极多，到处传播疟疾。

从 1941 年起，圣卡塔琳娜州就开始采取一系列措施对抗疟疾，还拉上了国家疟疾防治服务中心（National Malaria Service，简称 NMS）一起。刚开始，主要针对恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）和三日疟原虫（Plasmodium malariae）进行防控，到了 1962 年，又把重点放在了间日疟原虫（Plasmodium vivax）上。这么多年来，防控手段五花八门，像是铲除凤梨科植物、喷洒 DDT、用马拉硫磷（Malathion）进行喷雾，还加强了对疟疾的检测，发现病例后赶紧治疗。这些措施还真有效果，到 1962 年，恶性疟原虫和三日疟原虫在全州都找不到踪影了。

不过，到了 20 世纪 80 年代，圣卡塔琳娜州的疟疾防控遇到了新麻烦。在该州 18 个地区的 14 个城市里，疟疾感染指标下降的速度慢了下来，其中，南圣弗朗西斯科（S?o Francisco do Sul）和阿拉夸里（Araquari）这两个城市情况最糟糕。1977 年到 1980 年期间，南圣弗朗西斯科和阿拉夸里的疟疾发病率（Incidence Rate，简称 IR）一路飙升，从原本的每 1000 名居民中 3.0 例，一下子涨到了 9.6 例，而在若因维利地区（Joinville area）剩下的 12 个城市，发病率倒是稳定在每 1000 名居民 2.0 例。

面对这样的困境，研究人员坐不住了。他们想搞清楚，在这两个疟疾高发的城市，到底该怎么消灭疟疾呢？为了解决这个问题，研究人员在《Malaria Journal》期刊上发表了一篇名为《Malaria elimination in S?o Francisco do Sul and Araquari, Santa Catarina, Brazil, 1980–1985: a retrospective analysis》的论文。经过一番研究，他们发现，把血清学检测和治疗，还有主动病例搜索这些方法结合起来，能有效消灭疟疾。而且，这次研究还是首次用血清学筛查来指导疟疾消除行动，不仅让治疗更有针对性，还减少了不必要的干预，提高了资源利用效率。这一发现意义重大，说明就算在当时技术和操作都有限的情况下，消灭疟疾也是有可能的，给现在的疟疾防控提供了一个很好的参考范例。

为了开展这项研究，研究人员采用了好几种关键的技术方法。一方面，他们加强了主动和被动检测。主动检测就是工作人员主动去寻找可能感染疟疾的人，看看有没有人有疟疾症状；被动检测则是等着患者自己来医疗机构看病，然后进行检测。另一方面，他们还进行了血清学调查，通过采集血液样本，看看居民有没有感染过疟疾，再根据检测结果进行相应的治疗。

下面咱们具体看看研究结果。

疟疾防控历程

研究人员发现，圣卡塔琳娜州的疟疾防控历史很复杂。20 世纪初，疟疾在巴西南部闹得很凶，和现在亚马逊地区的情况差不多。1941 年，NMS 参与进来后，防控工作才走上正轨，开始进行流行病学监测、病例诊断和治疗，还大力铲除凤梨科植物。到 1943 年，有些城市的疟疾发病率就降到几乎为零了。后来，因为一些原因，铲除凤梨科植物和砍伐森林的行动停了，又开始用 DDT 来防控疟疾，也取得了不错的效果。可到了 1980 年，南圣弗朗西斯科和阿拉夸里这两个城市还是有疟疾病例出现，防控工作还得加把劲。

1980 年疟疾消除计划

1980 年，研究人员制定了疟疾消除计划。这个计划主要是加强筛查，找出感染疟疾的人。具体做法是增加主动和被动检测的频率、速度和覆盖范围，工作人员经常去高风险社区挨家挨户走访，医疗机构也提高了对被动检测病例的处理能力。同时，还采取了行政和操作措施，保证杀虫剂喷洒和主动病例检测顺利进行。一旦发现血清学检测呈阳性的人，不管有没有症状，都进行治疗。另外，虽然铲除凤梨科植物这个方法已经不常用了，但在这两个城市又重新开始实施。经过一系列努力，一年后，这两个城市的疟疾发病率开始下降，到 1984 年 2 月，最后一例本地感染病例出现，之后的病例都是从外地传进来的，而且也都得到了有效控制。

病媒控制措施

在南圣弗朗西斯科和阿拉夸里这两个城市，病媒控制措施也不少。DDT 每年至少在每个家庭喷洒两次，按照六个月一个周期进行。还有专门的团队，每天在城市周边 200 米范围内铲除凤梨科植物。在南圣弗朗西斯科，14 个地区还进行了马拉硫磷喷雾，阿拉夸里则作为对照组。从 1981 年到 1984 年，马拉硫磷喷雾每年进行四个周期，主要在每年的第三季度开始，一直持续到第二年的 5 月，流行地区每周都有大约 1378.4 英亩的区域会被喷雾。

首次血清学调查（1981 年）

为了找出那些没有症状但感染了间日疟原虫的人，研究人员在 1981 年和 1982 年进行了两次血清学调查。1981 年 5 月，第一次血清学调查开始了。在调查之前，研究人员通过当地媒体做了很多宣传，让大家都知道这件事。从 3 月到 10 月，还组织了教育活动，给老师、家长和社区领导讲解相关知识。这次调查从 6 月下旬持续到 10 月中旬，有 26301 人参与，差不多占了目标城市人口的 86.9%。

采集样本的过程也很有意思。工作人员分成主动搜索和被动搜索小组，从家里、工作场所和公共场所采集样本。为了保证样本采集顺利，还从圣卡塔琳娜州的其他城市调来了人手。采集血液样本的时候，用消毒过的刺血针在手指上扎一下，每个人采集两滴血，一滴用来做显微镜检查，另一滴放在滤纸上，送去专门的实验室进行血清学分析。

样本采集完后，显微镜检查的玻片被送到当地项目实验室，血清学检测的滤纸样本则被空运到专业实验室。为了能准确找到检测对象，参与者在采集样本的时候要填一份简单的问卷。这样，一旦检测结果呈阳性，就能及时找到人进行治疗。

这次调查发现，有 509 人血清学检测呈阳性，只有 4 人显微镜检查呈阳性。在显微镜检查呈阳性的 4 个人里，有 2 人血清学也呈阳性，另外 2 人血清学呈阴性。所有血清学呈阳性的人都检测出了 IgG 抗体，没有检测出 IgM 抗体。这些血清学和显微镜检查呈阳性的人都马上接受了间日疟原虫的根治治疗。

到了 1982 年初，因为还有疟疾阳性玻片出现，说明疟疾还在传播。于是，研究人员又进行了第二次血清学调查。这次调查从 7 月到 10 月，主要针对南圣弗朗西斯科的 13 个地方和阿拉夸里的 3 个地方，都是疟疾高发地区。和第一次调查不同的是，这次只在参与者家里采集样本。工作人员会反复去那些第一次没采集到样本的人家，保证能采集到每个人的样本。这次调查一共检查了 6487 人的血液和血清样本，占了调查地区人口的 95% 以上。最后，发现了 529 例血清学阳性病例和 1 例显微镜检查阳性病例，而且这个显微镜检查阳性病例血清学也呈阳性。这次调查还发现了 1 例 IgM 阳性病例，但显微镜检查呈阴性。

强化主动检测行动

为了更好地控制疟疾，这两个城市都加强了主动和被动检测。工作人员每天都要检查血液玻片，在干预的最后两年，每三天就去居民家里走访一次，及时发现有症状的病例，调查那些疑似病例。这样一来，感染疟疾的人就没办法传播疟疾超过 8 天。一旦发现疑似病例，就先进行治疗，直到确定没有感染疟疾为止。

从治疗的及时性也能看出主动检测的强化效果。1979 年的时候，90% 的病例从诊断到开始治疗要 13.7 天甚至更久，到了 1983 年，这个时间缩短到了 6.0 天，1984 年更是缩短到了 3.8 天。从 1980 年到 1984 年，主动搜索有症状的人，一旦怀疑感染疟疾，就进行根治治疗，而且没有出现治疗失败、疟疾复发、耐药性产生，也没有因为 G6PD 缺乏导致溶血而死亡的情况。在 1980 年，这两个城市的综合发病率是每 1000 名居民 6.7 例，到 1984 年底，就降到了 0.2 例，1985 年更是一例都没有了。

治疗程序

所有确诊的疟疾患者都要按照全球疟疾消除计划推荐的方案，进行 14 天的治疗。治疗方案是前三天服用氯喹（chloroquine），之后连续 14 天每天服用 0.25mg/kg 的伯氨喹（primaquine）。15 岁及以上的患者，第一天要吃 4 片 150mg 的氯喹片，第二天和第三天各吃 3 片，同时，每天还要吃 1 片 15mg 的伯氨喹片，而且前三天的药最好一次吃完，如果吃完药吐了，就把每天的剂量分成最多 3 次吃。儿童则根据根除计划提供的治疗表来确定用药剂量。

研究结论和讨论

综合这次研究的结果和讨论来看，研究人员发现，1977 年南圣弗朗西斯科和阿拉夸里的疟疾发病率比较低，这说明当时其实有机会消灭疟疾，但错过了，所以到 1980 年才不得不加强防控措施，重点消灭间日疟原虫感染。

在防控过程中，各种措施的效果不太一样。像 DDT 的使用，不能单纯地认为它是让疟疾传播减少的唯一原因，其实它是和其他措施一起发挥作用的。马拉硫磷喷雾在选择社区的时候不太合理，对疟疾传播的影响有限。铲除凤梨科植物的范围小、时间短，对减少疟疾传播可能也没起到太大作用。

血清学检测和治疗虽然有一定的作用，但也有局限性。血清学检测呈阳性，不代表血液里一定有寄生虫，而且这个方法也没有覆盖到两个城市的所有人。相比之下，主动和被动病例检测引导的药物干预，对消灭或者大幅减少疟疾起到了更关键的作用。强化主动检测，缩短治疗时间，让药物干预更有效，成功地消除了疟疾或者把疟疾发病率降到了很低的水平。

另外，自然因素在 1980 - 1985 年期间对这两个城市的疟疾防控影响不大，也没有发现动物传播疟疾的情况。虽然这次研究用的血清学检测方法灵敏度有限，但在当时的条件下，还是有一定可行性的，而且对发现间日疟原虫的潜伏感染者可能有帮助。要是现在用超灵敏的 PCR、LAMP 或者多价血清学工具，可能效果会更好。

总的来说，这次研究意义非凡。它展示了在疟疾防控中，合理利用资源、采取正确策略的重要性。把血清学检测、治疗和主动病例搜索结合起来，能提高防控效率。而且，这也是第一次用血清学筛查来指导疟疾消除行动，给后来的疟疾防控工作提供了宝贵的经验。就算在技术和操作受限的情况下，只要有足够的资源、持续的努力，还有政府的支持，消灭疟疾是完全可以实现的，为现在疟疾流行地区的防控工作树立了一个很好的榜样。