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为解决 I 期 NSCLC 患者术后两年监测中 NCECT 与 CECT 的选择问题，韩国三星医疗中心的研究人员开展相关研究，发现两者在复发和死亡率上无差异，CECT 成本更高。该研究对临床监测意义重大，值得科研读者一读。
在肺癌的治疗领域，随着低剂量胸部计算机断层扫描（LDCT）用于肺癌筛查的普及，越来越多无症状的早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者被发现。对于那些身体状况良好的患者来说，手术成为了可能治愈的希望，这也使得肺癌幸存者的数量逐渐增加。于是，手术后的监测就成为了肺癌治疗过程中至关重要的一环，特别是对于 I 期 NSCLC 患者。
然而，在肺癌术后监测的影像学检查手段选择上，却存在着诸多争议。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南对于术后监测推荐使用胸部计算机断层扫描（CT），可以选择有对比剂增强（CECT）或无对比剂增强（NCECT）；美国临床肿瘤学会（ASCO）指南则更倾向于使用 CECT，当然也不排除 NCECT；美国胸科医师学会（ACCP）推荐在术后前两年每六个月进行一次胸部 X 光检查或 CT 检查。这么多不同的建议，让医生和患者都有些不知所措。
CECT 在检测肺门和纵隔复发方面确实比 NCECT 更敏感。要知道，在手术后的前两年，局部区域复发（包括肺门、纵隔和胸膜复发）的风险很高，所以一些专家认为在这段时间 CECT 是更好的选择。但对于已经经过两年监测的 I 期 NSCLC 幸存者来说，情况又有所不同。此时局部区域复发的风险降低，而检测肺实质病变变得更为重要。有研究发现，NCECT 在检测新原发性肺癌方面可能和 CECT 效果相当，而且使用静脉对比剂还会给那些对对比剂过敏或肾功能不全的患者带来风险，多次 CECT 检查更是会增加不良反应的发生几率。可目前，对于术后两年无复发迹象的 I 期 NSCLC 患者使用 NCECT 进行监测的效果，还缺乏足够的证据支持。
正是在这样的背景下，韩国三星医疗中心的研究人员在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Efficacy and cost - effectiveness of non - contrast - enhanced versus contrast - enhanced chest CT for surveillance of stage I non - small cell lung cancer survivors two years after curative resection: A retrospective cohort study” 的论文 。他们通过研究发现，对于术后两年无疾病复发的 I 期 NSCLC 患者，NCECT 和 CECT 在术后监测的复发率和死亡率方面没有差异。虽然 CECT 监测在质量调整生命年（QALY）上有少量增加，但每位患者的总累积成本比 NCECT 更高。这一研究结果对于肺癌患者术后监测手段的选择有着重要的参考意义，为医生和患者在权衡使用哪种监测方式时提供了关键的依据。
为了开展这项研究，研究人员采用了多种技术方法。他们进行了一项回顾性队列研究，利用三星医疗中心的胸外科癌症手术登记处（RTCS）的数据，挑选出 2009 年 1 月至 2017 年 12 月期间接受根治性肺切除术的 I 期 NSCLC 患者。通过这个数据库，收集了患者的社会人口统计学数据、临床信息、生存和复发数据等。在统计分析方面，运用了 Kaplan - Meier 估计来呈现临床事件的累积发生率，使用 Cox 比例风险模型来估计死亡风险比（HR），用 Fine 和 Gray 方法估计复发的亚分布风险比（sHR） ，还进行了敏感性分析、亚组分析以及成本效益分析等。
下面我们来具体看看研究结果。
临床特征
在 3248 名术后两年内无复发的 I 期 NSCLC 患者中，有 1002 名（38.8%）接受了 NCECT 监测。研究发现，接受 NCECT 监测的患者在一些方面和接受 CECT 监测的患者存在差异。在年龄上，接受 NCECT 监测的患者更年长；在手术方式上，他们接受肺段以下切除的比例更高，接受纵隔淋巴结清扫的比例更低。不过，通过倾向性评分匹配（PS 匹配）后，两组患者的协变量分布达到了平衡。
结果
在术后两年开始的中位随访期 2.3 年（四分位间距 1.5 - 3.9 年）内，共观察到 208 例死亡。虽然接受 NCECT 监测的患者每 100 人年的死亡数比接受 CECT 监测的患者多 0.04 例，但这个差异并没有达到统计学意义。无论是多变量分析、逆概率治疗加权（IPTW）调整分析还是 PS 匹配分析，都显示两组患者的全因死亡风险没有显著差异。在亚组分析中，不同亚组（如按照疾病分期 1A 或 1B 分类等）的 NCECT 组和 CECT 组全因死亡风险也都没有差异。在 208 例全因死亡病例中，有 20 例是死于肺癌，虽然 NCECT 组死于肺癌的可能性比 CECT 组低，但由于病例数较少，差异也没有统计学意义。
在癌症复发方面，术后前两年监测后，后续监测中总共发现了 93 例复发病例。其中，NCECT 监测组有 16 例，CECT 监测组有 77 例。IPTW 调整分析和 PS 匹配分析表明，两组的复发风险相似。在复发部位上，最常见的是肺部，其次是同侧胸膜和同侧纵隔。与 CECT 监测组相比，NCECT 监测组检测到局部复发的概率更低，但检测远处转移的概率差异不显著。
成本效益分析
在成本效益方面，CECT 组在随访期间的质量调整生命年（QALY）净增加 0.024，但每位患者的总累积成本比 NCECT 组高 785.668 美元。计算得出的增量成本效益比（ICER）为 33063.248 美元，超过了愿意支付（WTP）阈值 30000 美元。这表明，在随访期间 CECT 监测不是一种具有成本效益的选择。在模拟更高死亡率和复发率的情况下，CECT 组的成本比 NCECT 组高 367 美元，且 QALY 净损失 0.14。
从研究结论和讨论来看，对于术后两年无疾病复发的 I 期 NSCLC 患者，NCECT 和 CECT 在术后监测的复发率和死亡率上没有差异。这可能是因为术后两年疾病复发率较低，而且两组患者最常见的复发部位都是肺部，而肺部实质病变通过胸部 CT（无论是否使用对比剂）都比较容易检测到。此外，在术后两年以上，监测的主要目标转变为检测新原发性肺癌，NCECT 在这方面可能和用于肺癌筛查的 LDCT 有着相似的作用。
在成本效益方面，CECT 监测并不划算。这可能是因为术后两年以上复发率很低，使得 CECT 相比 NCECT 在生存获益上的优势不明显。同时，研究还指出，长期术后监测中反复 CT 扫描带来的累积辐射暴露也是一个重要问题。虽然 NCECT 和 CECT 在标准协议下辐射剂量相当，但 CECT 在某些协议下可能会导致更高的辐射暴露。而在长期监测中，累积辐射剂量对年轻患者或预期寿命较长的患者影响更大。
不过，这项研究也存在一些局限性。作为回顾性观察研究，无法确定假阳性或假阴性率；可能存在选择偏倚，比如预期预后较好的患者可能更倾向于接受 NCECT 监测；部分病情进展不佳的患者可能未在该机构进行监测；由于该机构有预防对比剂副作用的策略，可能低估了对比剂相关副作用的成本；研究结果可能不适用于其他国家的患者；未对 NCECT 和 CECT 检测并发症的检出率进行直接比较。
尽管存在这些不足，但这是首次通过大型登记数据评估 NCECT 与 CECT 对术后两年无复发迹象患者监测的疗效和成本效益。研究为 I 期 NSCLC 幸存者长期随访中 NCECT 监测的潜在益处提供了依据，不过还需要进一步的随机临床试验来验证这些发现。这一研究就像是在肺癌术后监测的迷雾中点亮了一盏灯，虽然不能立刻驱散所有迷雾，但为后续的研究和临床实践指明了一个重要的方向。
