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为解决血管紧张素 II 临床应用中难以筛选受益患者的问题，美国马萨诸塞州总医院等机构研究人员开展 AIMRITE 指数相关研究。结果显示其与临床结局相关。该研究为临床用药提供新参考，推荐科研读者阅读。
在重症监护室里，血管扩张性休克是一种很常见的病症。去甲肾上腺素作为一线治疗药物，能起到提升血压的作用，就像是给身体里 “疲软” 的血管打气，让血压回升。不过，去甲肾上腺素这个 “打气筒” 也有副作用，剂量用大了，会给心血管、肾脏和免疫系统带来麻烦，就好比打气太猛，不仅轮胎可能受损，整个车子的其他部件也会受到影响。
为了减少这些副作用，医生们开始寻找其他能帮忙提升血压的药物，血管紧张素 II 就是其中之一。经过 ATHOS - 3 试验验证，它能有效提升平均动脉压（MAP，也就是衡量血压的一个重要指标），还能减少血管活性药物的总体使用量，因此被批准用于治疗血管扩张性休克引发的低血压。
但是，在临床应用中，血管紧张素 II 却遇到了一个大难题。医生们不知道该怎么准确找到那些最能从血管紧张素 II 治疗中获益的患者。虽然有研究发现，血浆肾素水平升高能提示一部分患者可能更适合用血管紧张素 II 治疗，而且死亡风险更高，但问题是，血浆肾素检测没办法快速出结果，医生在病床前着急做治疗决策的时候，根本等不及这个检测结果。
有没有其他办法能快速找到适合用血管紧张素 II 的患者呢？研究人员想到，血管活性药物输入后身体的快速反应以及剂量的可调节性，或许能成为突破口。要是能评估患者对血管紧张素 II 的心血管反应，说不定就能知道哪些患者适合继续用这个药治疗。可遗憾的是，当时并没有高质量的数据支持这个想法，也没有成熟的方法来评估患者对特定血管活性药物的心血管敏感性。
就在这样的背景下，美国马萨诸塞州总医院（Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Massachusetts General Hospital）等机构的研究人员决心攻克这个难题。他们在《Critical Care》期刊上发表了一篇名为 “An index of the initial blood pressure response to angiotensin II treatment and its association with clinical outcomes in vasodilatory shock” 的论文。研究发现，一种名为血管紧张素 II 初始平均动脉压治疗效果反应指数（AIMRITE）的指标，和患者 28 天死亡率密切相关。而且，对血管紧张素 II 反应良好的患者，生存率比反应不佳的患者以及使用安慰剂加标准血管活性药物治疗的患者都要高。这一发现意义重大，AIMRITE 有望成为一个预测指标，帮助医生早早识别出哪些患者最有可能从血管紧张素 II 治疗中获益。
为了开展这项研究，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，他们利用了 ATHOS - 3 试验的数据，这个试验之前已经对成人持续性血管扩张性休克患者进行了研究，患者在经过大量液体复苏（≥25 mL/kg）后，还需要高剂量血管活性药物（去甲肾上腺素等效剂量 >0.2 μg/kg/min）维持血压，这些患者被随机分为两组，分别接受合成人血管紧张素 II 或生理盐水安慰剂加标准血管活性药物治疗；接着，研究人员计算了 AIMRITE，公式是（MAP 在第 1 小时 - MAP 在基线时）/ 研究药物剂量 ，通过这个公式来量化患者对血管紧张素 II 治疗的初始敏感性；最后，研究人员运用了多种统计分析方法，像用 Cox 比例风险模型评估 AIMRITE 与 28 天死亡率的关系，用逻辑回归分析 AIMRITE 与其他临床结局的关系等，还进行了敏感性分析，确保研究结果的可靠性。
下面我们来详细看看研究结果：
患者特征和对血管紧张素 II 的初始 MAP 反应
研究人员分析了 ATHOS - 3 试验中的数据，163 名患者用了血管紧张素 II，158 名用了安慰剂。用药 1 小时后，用血管紧张素 II 的患者 MAP 中位数增加了 10.9 mmHg，对应的 AIMRITE 是 1.43 mmHg/ng/kg/min；而用安慰剂的患者 MAP 中位数只增加了 1.5 mmHg ，AIMRITE 仅为 0.02 mmHg/ng/kg/min。通过观察 AIMRITE 的分布情况，研究人员把用血管紧张素 II 的患者分成了 “反应良好” 和 “反应不佳” 两组，以 AIMRITE≥0.90 mmHg/ng/kg/min 为界限，66 名患者被归为 “反应不佳”，97 名患者属于 “反应良好”。进一步对比两组患者的基线特征发现，反应良好的患者基线去甲肾上腺素等效剂量（NED）更低，血液 pH 值更高，需要肾脏替代治疗（RRT）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况也更少。而且，AIMRITE 和患者在第 3 小时达到血流动力学疗效目标的几率有关，AIMRITE 每增加 1 mmHg/ng/kg/min，患者达到目标的几率就提高 2.5 倍，不过这个关系在安慰剂组并不存在。
早期 MAP 反应与临床结局的关系
研究发现，AIMRITE 和 28 天死亡率之间存在着奇妙的联系。在使用血管紧张素 II 的患者中，AIMRITE 每增加 1 个单位，患者死亡风险就降低 16%。反应良好的患者 28 天死亡风险只有反应不佳患者的一半，也明显低于安慰剂组患者。同时，AIMRITE 还和第 7 天停用血管活性药物的情况有关，AIMRITE 越高，患者在第 7 天停用血管活性药物的可能性越大。在总 NED 方面，到第 48 小时，反应良好的患者总 NED 下降幅度比反应不佳的患者和安慰剂组患者都要大。从对死亡率的预测准确性来看，AIMRITE 在早期预测效果很好，但随着时间推移，预测能力会下降，不过包含 AIMRITE、乳酸和 APACHE - II 评分的综合模型，在各个时间点预测死亡率的效果都很不错。
早期 MAP 反应和肾素水平
研究人员还发现了 AIMRITE 和肾素水平之间有趣的关系。AIMRITE 越高，患者基线肾素水平越低。不过，虽然反应良好的患者基线肾素水平低，但在第 3 小时肾素下降幅度却比反应不佳的患者更大。肾素 / 血管紧张素 II 的比值变化和肾素水平类似。而且，基线肾素水平还会影响反应组与肾素 / 血管紧张素 II 比值变化的关系。从生存情况来看，基线肾素水平高的安慰剂组患者死亡率最高，基线肾素水平低且对血管紧张素 II 反应不佳的患者死亡率也很高；而基线肾素水平低且反应良好的血管紧张素 II 治疗患者死亡率最低。这说明，基线肾素水平低的时候，对血管紧张素 II 的 MAP 反应和更好的生存情况有关；基线肾素水平高的时候，不管 MAP 反应如何，使用血管紧张素 II 治疗都和更好的生存情况有关。
敏感性分析
为了确保研究结果的可靠性，研究人员进行了敏感性分析。他们分别排除了使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的患者、心肺转流相关血管麻痹的患者、未确诊为感染性休克的患者以及基线 NED≥0.50 mcg/kg/min 的患者，重新进行分析，结果和之前的主要分析相似。另外，在第 2 小时和第 3 小时重新计算 AIMRITE，发现大部分患者的反应分类很稳定，AIMRITE 与死亡率的关联程度也相似。
探索性外部验证
研究人员还在梅奥诊所的一个回顾性队列中进行了探索性外部验证。这个队列里有 1277 名接受血管紧张素 II 治疗的患者，经过筛选后纳入 714 名患者。这些患者对血管紧张素 II 的反应不如 ATHOS - 3 试验中的患者，不过在这个队列里，AIMRITE 和 28 天死亡率同样呈现出负相关关系，和 ATHOS - 3 试验的结果相似。
综合来看，这项研究建立了 AIMRITE 这个指标来评估患者对血管紧张素 II 治疗的即时血压反应。AIMRITE 和患者的 28 天生存率、第 7 天停用血管活性药物情况都密切相关，而且和基线血浆肾素水平呈负相关。这意味着 AIMRITE 提供的预后信息，和传统衡量休克严重程度的指标以及血浆肾素水平提供的信息都不一样。虽然这项研究存在一些局限性，比如作为二次分析不能确定因果关系，还需要未来进一步的前瞻性研究来验证，但是它为临床医生提供了一个新的思路和工具。AIMRITE 有望帮助医生更好地选择适合血管紧张素 II 治疗的患者，从而提高治疗效果，让更多血管扩张性休克患者受益。
