东亚人群复杂原发性全膝关节置换骨缺损修复新突破：干骺端套筒与螺钉的神奇组合

为解决复杂原发性全膝关节置换术（TKA）中骨缺损修复难题，暨南大学第一临床医学院等单位研究人员开展相关研究。结果显示 MS 联合直柄及螺钉技术效果良好。推荐阅读，助您了解该领域前沿成果，拓宽科研思路。

　　

在骨科领域，全膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节严重疾病的重要手段。然而，当面对复杂原发性全膝关节置换术中的大量骨缺损时，医生们常常感到棘手。这种情况在类风湿关节炎（RA）、创伤后关节炎、夏科氏膝关节病等病因导致的病例中尤为常见。这些患者不仅存在骨缺损，还可能伴有严重畸形、韧带受损、严重骨质疏松（OP）、屈曲挛缩等问题，使得手术难度大幅增加。

以往研究中，虽然有学者提出 “分区固定” 概念，强调至少跨越两个区域的固定对确保翻修植入物长期存活的重要性，但在实际操作中，仍面临诸多挑战。目前，多孔涂层干骺端套筒（MS）在翻修 TKA 中用于重建骨缺损的应用越来越广泛，它具有能快速实现干骺端负重和旋转稳定、减少剪切力、利于骨整合、降低骨吸收以及操作标准化等优点。不过，针对 MS 在东亚人群复杂原发性 TKA 中的中长期随访结果评估的报告却很少，特别是大样本研究。而且，现有的膝关节假体和组件大多是基于白种人的膝关节解剖结构设计的，东亚人群与白种人在膝关节解剖结构上存在显著差异。例如，白种人胫骨扭转角更大、内翻角更小、外翻角更大，股骨和胫骨的一些直径数据也与东亚人不同。这就引发了一个关键问题：基于白种人解剖原理设计的 “MS - 直柄” 系统，在东亚人身上能否实现理想的 “中心位置” 放置，同时确保足够的胫骨平台覆盖和良好的临床效果呢？

另外，在使用 MS 修复骨缺损时，即便在干骺端和骨干区域实现了有效固定，仍可能在干骺端周边（区域 1）存在一些较小的残留骨缺损。以往在翻修 TKA 中常用骨移植（自体或异体）来处理这些残留缺损，但在复杂原发性 TKA 中，由于缺损部位基底常出现骨硬化，骨移植难以实现骨整合，还存在骨吸收和塌陷的风险。而骨水泥和螺钉技术虽被认为是修复小骨缺损的有效方法，但目前缺乏相关对比研究。

为了解决这些问题，来自暨南大学第一临床医学院、广州市第一人民医院骨科等单位的研究人员，在《BMC Musculoskeletal Disorders》期刊上发表了题为 “Metaphyseal sleeve and straight stem fixation with or without screws for bone defect in complex primary total knee arthroplasty in Eastern Asian populations” 的论文。他们通过研究发现，干骺端套筒联合直柄在东亚人群复杂原发性全膝关节置换术中治疗大量骨缺损是一种很有前景的策略；骨水泥 - 螺钉技术为处理胫骨部位 MS 放置周围的残留缺损提供了一种安全有效的解决方案。这一研究成果对于指导东亚人群复杂原发性全膝关节置换术的临床实践具有重要意义。

研究人员采用了回顾性分析的方法。他们收集了 2016 年 1 月至 2020 年 12 月期间，在广州市第一人民医院使用 MS 进行原发性 TKA 中骨缺损重建患者的住院和随访数据。在患者选择上，有着严格的纳入和排除标准。纳入标准包括使用 MS 进行单侧或双侧大量骨缺损重建的原发性 TKA 患者，且术后随访至少三年；排除标准则有肿瘤诊断患者、住院和随访数据不完整者、TKA 手术中接受骨移植者以及 MS 用于双侧骨缺损但仅一侧使用螺钉的病例。

在手术前，医生们会对患者进行全面评估。患者通常都有明显的术前疼痛和功能障碍，保守治疗至少六个月无效，强烈渴望手术。医生会通过 X 射线检查了解骨破坏情况，利用双能 X 射线吸收法（DEXA）扫描评估骨质量，必要时还会进行 CT 或 MRI 检查来全面评估骨和软组织状况。骨缺损的评估主要依据安德森骨科研究所（AORI）分类。

手术在全身或脊髓麻醉下进行，通过从髌骨上缘到胫骨内侧髁的中线切口进入关节。手术过程十分精细，要清理关节内的病理滑膜和骨赘，然后进行胫骨和股骨的一系列准备工作，包括扩髓、修整、测量等，根据测量数据选择合适的假体组件。对于 MS 周围较大的残留缺损（主要在胫骨部位），会采用骨水泥 - 螺钉技术。术后，患者会接受常规的护理和康复指导，包括膝关节冰敷、弹性绷带包扎、预防感染、止痛、预防下肢深静脉血栓等治疗，鼓励患者早期进行康复锻炼。

研究人员使用 SPSS 13.0 软件进行数据录入和统计分析。在评估指标方面，包括疼痛数字评分量表（NRS）、膝关节活动范围（ROM）、特殊外科医院（HSS）膝关节评分等临床指标，以及通过 X 射线测量的髋 - 膝 - 踝（HKA）角等影像学指标。同时，还会监测术中骨折、深静脉血栓（DVT）、心脏事件、肺部并发症、术后伤口问题、假体周围关节感染（PJI）、关节不稳定、假体无菌性松动、柄端疼痛等并发症。

患者人口统计学和术前情况

研究共纳入 87 例（106 膝）使用 MS 进行原发性 TKA 骨缺损重建的患者，其中 46 例（55 膝）在修复胫骨残留骨缺损时使用了螺钉，41 例（51 膝）未使用。病因分布包括 RA 患者 53 例、创伤后关节炎患者 25 例、骨关节炎患者 6 例、夏科氏膝关节病患者 3 例。使用螺钉的患者骨质量更差，骨质疏松的患病率更高。

手术细节

手术中总共使用了 138 个干骺端套筒和 140 个直柄。使用螺钉的组膝关节骨缺损更严重，手术时间更长，股骨 MS 和股骨柄的使用频率更高，约束型假体的使用也更多。

总体生存率和结果

所有病例术后 X 射线显示干骺端骨缺损有效愈合，假体与宿主骨成功整合。在平均 57.86 个月的随访期内，以再次手术和翻修为终点的植入物生存率均为 100%。患者疼痛 NRS 评分显著降低，HKAD 明显减少，ROM 和 HSS 评分显著改善，膝关节功能优良率达到 95.40%。

两组临床和影像学结果比较

使用螺钉组术前 ROM、膝关节功能更差，畸形更严重，但术后两组在膝关节 ROM、功能状态和影像学对线方面相当。

并发症

未使用螺钉组有 5 例出现胫骨柄端疼痛，使用螺钉组则无此情况，未使用螺钉组的疼痛发生率相对较高（9.8% VS 0%），不过差异接近显著水平（）。术后有 7 例出现切口液化，经换药和红外线治疗后均好转；2 例患者术后需要输血，1 例因夏科氏膝关节病并发 DVT 再次入院，均未对患者造成严重影响。在整个围手术期和随访过程中，未出现术中骨折、心脏事件、肺部问题、关节不稳定、无菌性松动、放射透亮线或 PJI 等并发症。

综合研究结果和讨论部分，这项研究意义重大。一方面，证实了 MS 在东亚人群复杂原发性 TKA 中重建大量骨缺损的有效性，其短期至中期的植入物生存率令人满意。这意味着对于患有严重膝关节疾病且伴有大量骨缺损的东亚患者，MS 为他们提供了一种可靠的治疗选择，能够有效改善膝关节功能，减轻疼痛，提高生活质量。另一方面，首次阐述了螺钉在处理复杂原发性 TKA 中胫骨 “残留骨缺损” 的作用。虽然骨水泥 - 螺钉技术在处理小骨缺损方面已被应用，但在复杂原发性 TKA 这种特殊情境下，该研究进一步明确了其可行性和有效性，特别是对于那些骨质量差、畸形严重的患者。而且，研究还发现螺钉可能有助于降低术后柄端疼痛的风险，尽管这一结论还需要更大样本量和更长随访期的研究来进一步验证，但已经为后续研究指明了方向。不过，该研究也存在一定的局限性，比如回顾性研究设计可能存在偏倚，样本量有限，随访期相对较短，无法对一些并发症进行全面分析等。但总体而言，这项研究为东亚人群复杂原发性全膝关节置换术的临床实践提供了重要的参考依据，推动了该领域的进一步发展。