解锁初级牙科护理行为干预密码：RETURN 保真度策略如何改写研究格局？

为解决初级牙科护理行为改变干预研究的保真度问题，利物浦大学研究人员开展 RETURN 保真度策略研究。结果开发出全面策略，该研究为同类研究提供蓝图，极具参考价值，推荐科研读者阅读。

　　

在医疗研究的广阔领域中，行为改变干预（BCI）对于改善人们的健康行为起着至关重要的作用。然而，当这类干预在现实世界场景中实施时，如果忽视了一些方法学上的考虑，就可能面临内部和外部有效性受到威胁的问题。就拿初级牙科护理领域来说，这里就像是一个充满挑战的 “神秘迷宫”，为开展严谨的科学研究带来了诸多独特的难题。

在这个领域，许多因素交织在一起，给研究带来了重重困难。初级牙科护理机构往往呈现出分散的状态，各个诊所就像独立的 “小王国”，各自为政，这使得在多个研究地点进行标准化和协调变得异常复杂。而且，不同患者群体之间差异巨大，就像来自不同 “星球” 的人，有着各自独特的情况，这让制定统一的研究方案变得困难重重。再加上牙科诊所忙碌且需求高，医护人员就像不停旋转的陀螺，根本没有太多时间参与研究活动，这也影响了研究的严谨性和可行性。此外，英国初级牙科护理领域此前还未被充分开发研究，相关人员在研究方面经验不足，更是雪上加霜。

以往的研究中，在初级牙科护理环境下进行的 BCI 试验常常缺乏方法学上的严谨性，导致研究结果含糊不清。而且，很少有人重视在这个领域开发和实施稳健的干预保真度策略（确保干预措施按照预定方案实施的策略）。要知道，干预保真度可是评估 BCI 试验结果的关键因素，如果不能保证干预按照计划进行，就可能得出错误的结论，这对后续的医疗决策和患者健康都会产生重大影响。

为了解决这些棘手的问题，来自英国利物浦大学公共卫生、政策与系统系（Department of Public Health, Policy and Systems, Institute of Population Health, University of Liverpool）的研究人员维多利亚?洛尔斯（Victoria Lowers）、B. 扬（B. Young）和 R. V. 哈里斯（R. V. Harris）进行了深入研究，并在《BMC 初级护理》（BMC Primary Care）期刊上发表了题为《为初级牙科诊所实施的行为改变干预制定干预保真度策略：RETURN 保真度策略》（Developing intervention fidelity strategies for a behaviour change intervention delivered in primary care dental practices: the RETURN fidelity strategy）的论文。他们的研究成果为初级牙科护理领域的行为改变干预研究带来了新的曙光，具有重要的意义。

在研究过程中，研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，他们开展了观察工作，累计进行了 53 小时的观察，仔细记录研究过程中的各种情况；其次，进行了定性访谈，与 17 名患者和 2 名工作人员进行交流，获取他们的看法和体验；最后，基于美国国立卫生研究院行为改变联盟（BCC）的建议，运用框架法对收集到的数据进行分析，从而开发出 RETURN 主要试验（InteRventions to rEduce inequaliTies in the Uptake of Routine deNtal care，旨在减少常规牙科护理使用不平等的干预措施试验）中使用的干预保真度策略。

下面我们来详细看看他们的研究结果。

设计（Design）

• 明确理论基础：研究人员明确以多种理论框架为干预的基础，如保护动机理论（Protection Motivation Theory）和基于身份的动机理论（Identity - based Motivation Theory），并在论文中详细阐述了干预的理论基础。在可行性研究中，他们发现干预对话部分需要更结构化的方法，于是引入动机性访谈（MI）的 “精神” 作为框架，增强了干预的理论连贯性。
• 确保干预剂量一致并监测：可行性研究中发现干预 “剂量”（这里指干预的时长和强度等）存在差异，主要受患者参与度和干预者信心水平的影响。为此，在 RETURN 主要试验中，研究人员设定了干预时长目标，为每个干预组件规定了具体时间，并通过培训强调剂量标准化的重要性。同时，通过录音监测剂量，并在分析结果时考虑剂量变化。
• 监测方案依从性：可行性研究显示干预方案的依从性存在问题，很多患者没有得到预期的讨论。在 RETURN 主要试验中，研究人员要求牙科护士对所有干预 session 进行录音，研究团队每月至少选择一次录音进行评分，使用预先确定的 RETURN 检查表，设定 80% 的保真度阈值来评估干预的依从性和实施者的能力。
• 记录方案偏差并提供反馈：为了及时发现和解决干预过程中的问题，研究人员制定了记录方案偏差的计划，采用教练式文化促进沟通，每月对护士的干预录音进行评估，根据评分提供反馈和额外培训，将方案偏差视为学习机会。
• 制定干预手册：考虑到可行性研究中使用脚本化方法效果不佳，研究人员在 RETURN 主要试验中放弃了脚本，转而增加培训强度，并开发了易于遵循的干预提示表和书面培训手册，以支持干预的实施。
• 应对实施挫折：针对可行性研究中出现的资源有限、人员参与不足等问题，RETURN 主要试验计划雇佣额外的 “流动” 牙科护士，在各研究地点开展研究工作，并尽可能多地培训护士，减少研究实施过程中的阻碍。
• 最小化条件间的污染：虽然在可行性研究中未发现污染问题，但在 RETURN 主要试验中，研究人员还是通过培训、制定研究活动流程图和在随访中询问相关问题等方式，预防和监测条件间的污染。

培训（Training）

• 提升护士能力与信心：可行性研究发现护士的信心对干预实施的成功至关重要，因此在 RETURN 主要试验的培训中，特别加入了增强信心和沟通技能的内容，采用教练式培训方法，并根据个人需求安排培训时长。
• 标准化培训：由于在初级牙科护理环境中集中培训存在困难，研究人员采用 “培训培训师” 的模式，由同一团队的培训师负责，使用相同的培训材料、角色扮演任务和培训手册，并建立中央网站存储培训材料，确保培训的标准化。
• 评估护士技能获取：为了确保护士能够掌握干预所需的技能，研究人员制定了详细的计划，在不同培训阶段采用不同的评估方法，如在线测验、讨论观察和使用 RETURN 检查表进行现场评估等，只有达到一定分数的护士才能独立实施干预。
• 减少护士技能衰退：考虑到护士技能可能会随着时间推移而衰退，研究人员制定了相应策略，通过定期对干预录音进行评分和反馈、触发额外培训和反思实践等方式，维持护士的技能水平。
• 适应护士差异：鉴于可行性研究中发现护士在技能和经验水平上存在较大差异，研究人员开发了 “在职影子培训” 模式，由 RETURN 团队成员陪伴护士实施干预，提供实时反馈和个性化支持，直到护士达到独立实施干预的能力。
• 提高护士参与度：为了让牙科护士更积极地参与研究，研究人员制定了一系列策略，包括提供继续职业发展（CPD）认证、解释研究目的和患者受益、开展互动信息会议、提供沟通技能培训、发送时事通讯、举办参与午餐会、采用护士喜欢的沟通方式和举办颁奖晚会等。

实施（Delivery）

• 选择合适的实施方式：基于可行性研究的观察，RETURN 主要试验不再使用脚本，而是为护士提供培训手册、提示表和视频等作为实施干预的辅助工具，同时部分干预材料本身也起到 “脚本” 的作用，以确保干预的关键组件得以实施。
• 评估非特异性效应：非特异性因素（如护士的同理心等）对干预效果也可能产生影响，研究人员将其作为一个单独的领域在 RETURN 检查表中进行评估，并在影子培训中进行讨论，以全面了解干预的效果。
• 确保干预依从性和实施能力：在 RETURN 主要试验中，通过应用 RETURN 检查表评估干预的依从性和实施者的能力，并在试验结束时对所有可用录音进行评估，设定每个领域 80% 的保真度阈值，以确保干预的高质量实施。

接受（Receipt）

• 确保患者理解干预：研究人员在设计 RETURN 干预时，充分考虑了患者的需求和特点，通过广泛的患者和公众参与（PPI），确保干预材料具有文化相关性、采用多种格式呈现信息、将材料的阅读年龄设定为 8 岁以提高健康素养包容性，并在干预过程中注重互动，以增强患者对干预的理解。
• 确保患者具备行为技能：为了帮助患者养成定期看牙医的行为习惯，干预设计了目标设定和行动计划环节。但可行性研究发现这部分需要改进，因此在 RETURN 主要试验中，培训将重点关注如何引导患者进行目标设定和行动计划制定，并在干预后通过短信和电话随访等方式强化患者的行为技能。

执行（Enactment）

• 评估患者在实际场景中的干预技能运用：由于可行性研究期间受 COVID - 19 限制，无法评估患者在实际场景中对干预技能的运用情况。在 RETURN 主要试验中，研究人员将在电话随访中询问患者是否使用了干预材料和技能，以及如何使用的，以评估干预在现实生活中的执行效果。同时，干预材料中也融入了鼓励患者执行相关行为的内容。

从研究结论和讨论部分来看，研究人员开发的 RETURN 保真度策略全面且具有创新性，这是首次针对初级牙科护理环境中 BCI 试验发表的保真度策略，为该领域的研究提供了重要的参考。高保真度的干预能够显著改善研究结果，该策略的实施有助于准确评估 RETURN 干预的有效性。而且，这一策略还可以作为其他研究人员的蓝图，促进不同环境和人群中干预措施的准确实施和研究结果的可重复性，增强研究的透明度和问责性。

不过，这项研究也存在一些局限性。例如，由于可行性研究规模较小且受疫情影响提前终止，观察和访谈仅在两个地点与两名牙科护士进行，研究视角相对狭窄。此外，部分 BCC 建议未能完全实施，如未对对照组参与者活动进行监测、未设立协议审查小组等。而且，研究是在英国 NHS 初级牙科护理系统背景下进行的，不同国家和地区的牙科护理系统存在差异，该策略可能需要根据具体情况进行调整。

尽管存在这些局限性，维多利亚?洛尔斯等人的研究依然为初级牙科护理领域的行为改变干预研究做出了重要贡献。他们的研究成果为后续研究指明了方向，也让我们看到在复杂的医疗研究环境中，通过精心设计和实施保真度策略，可以更好地评估干预效果，为改善患者健康行为提供有力支持。未来，希望有更多的研究能够在这个基础上进一步探索，不断完善干预措施和研究方法，让初级牙科护理领域的研究取得更大的突破，为人们的口腔健康带来更多福祉。