VV ECMO 支持下延迟性部分支气管破裂的外科治疗 —— 改写胸外科救治格局的关键案例

为解决胸部创伤后延迟性支气管破裂的治疗难题，重庆大学附属中心医院的研究人员开展相关研究，发现借助 VV ECMO 和支气管镜进行手术治疗效果良好。此研究为临床提供重要参考，强烈推荐科研读者阅读。

　　

重庆大学附属中心医院（重庆市急救医疗中心、重庆市第四人民医院）急诊医学重庆市重点实验室心胸外科的 Luo Yuan 等人，在《Journal of Cardiothoracic Surgery》期刊上发表了题为 “Surgical treatment of delayed partial bronchial rupture under venovenous extracorporeal membrane oxygenation support: a case report” 的论文。这篇论文对于胸外科领域中胸部创伤后延迟性支气管破裂的治疗具有重要意义，为临床医生处理此类罕见但危险的病症提供了宝贵的实践经验和理论参考，有助于推动相关治疗技术的发展和完善。

摘要解读

胸部创伤可能引发一系列损伤，气管撕裂是其中一种不常见却极为危急的后遗症。气管撕裂一旦发生，会严重破坏呼吸和心血管系统的平衡，危及患者生命。及时的手术干预对治疗至关重要，在某些情况下，还需要使用静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV ECMO^{[注：venovenous extracorporeal membrane oxygenation 的缩写，是一种用于支持呼吸功能的医疗技术，通过体外循环为患者提供氧气并排出二氧化碳。]}）来维持患者的呼吸功能。

本病例报告探讨了在 VV ECMO 支持下，对胸部创伤后延迟性部分支气管破裂的手术治疗过程。患者因机动车事故导致多发肋骨骨折、血气胸和肩胛骨骨折，在创伤一个月后出现进行性呼吸困难。影像学检查显示右肺不张和胸腔积液，需要进行急诊手术。通过 VV ECMO 稳定氧合状态后，成功实施了右主支气管切除和吻合术。术中支气管镜检查在确定破裂部位和确保有效吻合方面发挥了关键作用。患者恢复良好，随访时未出现严重并发症。

该病例突出了支气管破裂时及时手术干预的重要性，VV ECMO 在呼吸支持方面的实用性，以及支气管镜在处理气道损伤中的作用。这也强调了延迟性支气管破裂虽然罕见，但需要及时识别和治疗，以防止危及生命的并发症发生。

研究背景

胸部创伤会引发各种各样的损伤，而气管破裂是一种相对少见却十分严重的并发症。想象一下，气管就像呼吸的 “主干道”，一旦这条 “主干道” 出现破裂，呼吸和循环系统的稳定就会遭到极大的破坏，患者的生命安全也会受到严重威胁。在这种危急情况下，紧急手术干预成为挽救患者生命的关键。然而，部分患者由于低氧血症，在手术过程中需要借助特殊的设备来维持充足的氧合，VV ECMO 就是这样一种重要的辅助手段。

此前，已经有不少关于胸部创伤后气管破裂的研究，但对于延迟性气管破裂的报道相对较少。延迟性气管破裂指的是在胸部创伤后的一段时间才出现气管破裂的症状，这种情况很容易被忽视，从而延误治疗时机。因此，深入研究胸部创伤后延迟性气管破裂的治疗方法，对于提高临床救治水平、减少患者死亡率具有重要意义。本研究正是基于这样的背景展开，旨在为临床医生提供更多关于延迟性气管破裂治疗的参考。

研究方法

本研究采用了病例报告的形式，详细记录了一位 55 岁女性患者的治疗过程。患者因机动车事故导致多发肋骨骨折、血气胸和肩胛骨骨折，在前期接受了紧急手术，包括双侧肋骨骨折复位固定和左肺舌叶裂伤修复，术后两周出院。但在出院后不久，她又出现了进行性呼吸困难，随后被转至研究团队所在医院。

入院后，研究人员对患者进行了全面的身体检查和影像学检查。通过胸部 CT 扫描，发现患者右肺不张、右侧胸腔积血以及左侧胸腔积液伴部分膨胀不全。尽管患者接受了机械通气，但氧饱和度仍然无法维持在正常水平，于是研究人员怀疑患者存在右主支气管破裂，决定进行急诊手术。

在手术过程中，研究人员在超声引导下，将 ECMO 插管分别插入患者的右股静脉和右颈内静脉，为患者提供 VV ECMO 支持。这一操作就像是给患者的呼吸系统找到了一个 “备用电源”，确保在手术过程中患者能够获得充足的氧气。随后，患者接受麻醉，医生在右侧第六肋间做切口进入胸腔。术中发现患者右肺与胸壁之间存在广泛粘连，经过仔细分离，暴露了右主支气管。由于无名静脉与支气管紧密粘连，医生小心地进行了处理。接着，通过支气管镜确定了梗阻部位，切除了梗阻段支气管，并使用 3 - 0 Prolene 缝线进行吻合。术后，再次通过支气管镜确认吻合口完整且无狭窄，同时对所有肺段进行了充分的吸痰和灌洗，确保肺部清洁，减少感染风险。

研究结果

• 手术过程顺利：在 VV ECMO 的支持下，患者的氧饱和度在启动 ECMO 后迅速上升至 100%，为手术创造了良好的条件。手术中，成功切除了受损的右主支气管梗阻段，并完成了吻合。术后，患者的生命体征稳定，氧饱和度在吸入 60% 氧气的情况下仍能维持在 100%，顺利拔除气管插管并脱离 ECMO 支持。这表明，在 VV ECMO 的辅助下，手术能够有效地解决支气管破裂问题，维持患者的呼吸和循环稳定。
• 术后恢复良好：患者术后被转至病房，接受了气管切开、机械通气、预防性抗生素治疗、液体复苏和镇痛等一系列护理措施。术后 17 小时拔除气管插管，并加强了呼吸道护理，促进患者咳嗽咳痰，以预防肺部感染。术后胸部 CT 显示，患者双肺存在线性和密度增高影，提示肺部挫伤正在逐渐恢复，同时右肺门处有高密度影，此外还能看到多发肋骨骨折固定后的改变。术后第 8 天，患者生命体征稳定，呼吸音稍粗，但没有明显的干湿啰音，达到出院标准。出院一个月后的随访胸部 CT 显示，患者仅有少量胸腔积液、胸膜增厚和粘连，以及多发肋骨骨折固定后的改变，未发现其他异常情况。这说明患者经过手术和后续治疗，身体恢复情况良好，手术治疗取得了令人满意的效果。

研究结论与讨论

胸部创伤后支气管破裂是一种罕见但严重的并发症，如果得不到及时治疗，会对患者的生命造成极大威胁，尤其是延迟性破裂，由于症状出现较晚，很容易被忽视。当支气管破裂导致肺不张时，及时的手术干预至关重要。当患者肺功能受损但循环稳定时，考虑使用 VV ECMO 支持进行手术治疗是一种有效的策略。术中支气管镜检查在定位损伤部位、评估吻合效果以及进行肺段灌洗以预防感染等方面都发挥了重要作用。

在本病例中，患者遭遇机动车事故，胸部受到突然的挤压和高速减速，这可能是导致右主支气管受伤但未完全破裂的原因。在恢复过程中，异常的增殖修复使得支气管内压力升高，最终导致延迟性破裂。由于患者右肺不张，左肺功能储备可能不佳，而支气管吻合手术需要进行单肺通气，这对维持患者的氧合提出了很高的要求。在这种情况下，VV ECMO 的使用确保了患者在手术过程中的呼吸和循环稳定，为手术的成功提供了保障。

然而，VV ECMO 也并非完美无缺。使用 VV ECMO 时需要进行抗凝治疗，这会增加患者出血的风险，特别是对于那些本身存在凝血功能障碍或正在接受复杂手术的患者。而且，VV ECMO 只是一种临时的支持手段，它并不能从根本上解决肺部的病理问题，长期使用还可能引发诸如插管相关感染、血栓形成和机械故障等并发症，甚至会加重全身炎症反应，导致多器官功能障碍。因此，在使用 VV ECMO 时，医生需要密切监测患者的情况，谨慎管理潜在风险，以达到最佳的治疗效果。

此外，胸部创伤后的异常增殖修复需要医生准确识别解剖结构，小心去除异常组织，同时避免损伤重要的血管等结构。术中支气管镜作为一种可靠的工具，不仅能够帮助医生找到支气管破裂的位置，还能在吻合后评估吻合效果，以及对肺段进行灌洗，有效预防术后感染。

总体而言，本研究通过对这一特殊病例的详细报道，为临床医生在处理胸部创伤后延迟性支气管破裂时提供了重要的参考。它让我们更加清楚地认识到及时诊断和治疗的重要性，以及各种治疗手段的优势和局限性。在未来的临床实践中，医生可以根据患者的具体情况，更加合理地选择治疗方案，提高胸部创伤患者的救治成功率，为患者的健康保驾护航。