围手术期空腹血糖对胰腺癌患者术后糖尿病的预测价值新探

为探究 PPTDM 的危险因素及围手术期 FBG 对胰腺癌患者术后生存的影响，浙江大学医学院研究人员开展相关研究。结果发现多个预测因素且 FBG 有诊断价值。推荐阅读，助您把握胰腺癌术后糖尿病研究新进展！

　　

浙江大学医学院第四附属医院和国际医学院等单位的研究人员 Shuai Wang、Hanshen Zhou 等人在《World Journal of Surgical Oncology》期刊上发表了题为 “Predictive value of perioperative fasting blood glucose for post pancreatectomy diabetes mellitus in pancreatic ductal carcinoma patients” 的论文。这篇论文在胰腺癌手术治疗及术后并发症研究领域意义重大，为临床医生更深入了解胰腺癌术后糖尿病（Post pancreatectomy diabetes mellitus，PPTDM）的发病机制、预测及治疗提供了重要依据，有助于改善胰腺癌患者的预后和生活质量。

研究背景

胰腺癌（Pancreatic ductal carcinoma，PDAC）是全球范围内极具侵袭性的肿瘤，目前是癌症相关死亡的第七大常见原因。手术切除是可能治愈胰腺癌的方法，能显著延长患者生存期，但仅有一小部分患者确诊时肿瘤可切除。尽管随着医学进步，胰腺癌围手术期死亡率呈下降趋势，但 5 年生存率依然很低，通常不超过 9 - 12%。

多项流行病学研究表明，PDAC 与糖尿病（Diabetes mellitus，DM）之间存在复杂关联。胰腺切除术后，患者发生胰腺内分泌功能不全和糖耐量恶化的风险增加，最终可能发展为胰源性糖尿病（Pancreatogenic diabetes，又称 3c 型糖尿病，Type 3c diabetes mellitus，T3DM） 。PPTDM 占胰源性糖尿病的 3%，近年来其发病率呈上升趋势。PPTDM 会对患者产生终身影响，引发多种糖尿病并发症，影响多个器官系统，还会导致脂肪吸收不良、微量营养素缺乏和肠道功能改变等营养问题，严重影响患者的生活质量，增加死亡率。然而，目前对于术后诊断出的 DM 对 PDAC 预后的影响了解有限。因此，探究 PPTDM 的危险因素以及围手术期空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）水平对胰腺癌患者术后长期生存的预测价值至关重要。

研究方法

研究人员选取了 2015 年 12 月至 2019 年 12 月在浙江大学医学院附属第二医院接受胰腺癌切除术且术前无 DM 的 509 例患者作为研究对象。根据术后是否发生糖尿病，将患者分为对照组（术后未发生糖尿病）和 PPTDM 组（术后新发糖尿病）。研究分析了两组患者的一般社会学统计资料（如年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压、乙肝病史等）、术前症状（黄疸、发热、胃肠道梗阻等）、手术数据（肿瘤大小、手术时间、病理类型、UICC 分期和 TNM 分期等）、围手术期 FBG 水平、围手术期相关生化指标（总胆红素（Total bilirubin，TBIL）、白蛋白（Albumin，ALB）、谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）等）、院内死亡情况及原因 。

手术前，所有患者均通过腹部增强计算机断层扫描（Computed tomography，CT）或胰腺增强磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）评估手术可行性。手术由 7 位经验丰富的外科医生按照标准化手术方案进行，包括开放或腹腔镜胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）和远端胰腺切除术（Distal pancreatectomy，DP）。PD 用于治疗胰头癌，标准切除范围包括部分胰腺（左半部分）、相邻十二指肠、下胆管、部分胃和空肠等，同时清扫特定区域的淋巴结；DP 用于治疗胰体尾癌，标准切除范围是胰体尾加脾切除术，并清扫相应淋巴结 。

研究依据美国糖尿病协会标准，将 PPTDM 定义为：FBG 水平至少 7mmol/L（126mg/dL），和 / 或口服葡萄糖耐量试验 2 小时血糖（2-h Oral glucose tolerance test plasma glucose，2-h OGTT PG）为 11.1mmol/L（200mg/dL）或更高，或者在胰腺切除术后第一个月后需要使用抗糖尿病药物 。

患者术后定期进行门诊随访，随访内容包括 FBG、血常规、肝肾功能检查和糖类抗原 19 - 9（Carbohydrate antigen 19 - 9，CA199）检测。随访时间从首次手术开始，直至诊断为 PPTDM，若未发生 DM 或死亡，则记录至最近一次随访或死亡日期 。

在数据分析方面，定量变量以均值 ± 标准差、中位数和范围或数字和百分比（%）表示。定量变量的比较采用 Student's t 检验，分类数据比较采用检验。生存分布通过 Kaplan - Meier 方法估计，组间比较采用 log - rank 检验。使用单因素和多因素 Cox 比例风险模型研究 PPTDM 的危险因素，并计算风险比（Hazard ratio，HR）及其 95% 置信区间（Confidence interval，CI）。利用受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线估计预测 PPTDM 发生的危险因素的最佳临界值。所有统计检验均为双侧检验，span data-custom-copy-text="\(P 0.05\)"认为具有统计学意义，统计分析使用 SPSS V.23 软件进行 。

研究结果

1. 两组患者临床特征比较：两组患者在性别、平均年龄、吸烟、饮酒习惯、发热、胃肠道梗阻、乙肝和高血压等方面无显著差异（）。PPTDM 组患者的 BMI 指数、肿瘤直径、肿瘤 TNM 分期和 DP 手术方法的比例显著高于对照组（，，，） 。
2. 两组患者围手术期生化指标比较：两组患者在 TBIL、ALB、ALT、TC、HDL、APO - A1、WBC、CEA 和 CA199 浓度方面无显著差异（）。PPTDM 组患者的 BUN、Cr、TG、LDL 和 APO - B 表达水平显著高于对照组（，，，，） 。
3. 术后并发症和院内死亡率：PPTDM 组患者术后出血、胰瘘、肠瘘、胆漏、肠梗阻、胃瘫、感染、肾衰竭和脓肿等并发症的发生率显著高于对照组（span data-custom-copy-text="\(P0.05\)"）。PPTDM 组院内死亡人数为 17 人（5.03%），显著高于对照组的 4 人（2.35%）（） 。
4. PPTDM 的危险因素分析：单因素数据分析显示，肿瘤大小、BUN、Cr、TG、LDL、APO - B 浓度表达和 DP 手术方法与 PPTDM 显著相关（，，，，，，）。多因素 Logistic 回归分析表明，这些因素独立与 PPTDM 显著相关（，，，，，，） 。
5. PPTDM 的发病时间：研究发现，57.69% 的患者在术后 6 个月内发生 PPTDM，92.31% 的患者在术后 1 年内发生 PPTDM 。
6. 围手术期 FBG 水平对患者生存的预测价值：ROC 曲线分析结果显示，术前和术后 FBG 联合评估对预测患者 2 年生存率的诊断效能最高，AUC 面积为 0.745；术后 FBG 单独检测次之，AUC 面积为 0.623；术前 FBG 单独检测的诊断效能最低，AUC 面积为 0.588。三者的临界值分别为 9.81/9.95mmol/L、10.18mmol/L 和 10.23mmol/L（span data-custom-copy-text="\(P0.05\)"） 。此外，研究还发现，术前和术后血糖水平较高的患者，术后长期生存率显著低于血糖水平较低的患者。

研究结论与讨论

研究表明，PPTDM 是胰腺癌手术后的一种严重并发症，发病率较高。BMI、肿瘤直径、肿瘤 TNM 分期和 DP 手术方法是 PPTDM 的重要预测因素。这些发现有助于临床医生识别 PPTDM 的高危患者，以便术后进行更密切的监测和及时干预 。

在本研究中，PPTDM 的总体发生率高达 66.4%，高于文献报道。这可能与胰腺癌本身和 DM 的密切关系有关。肿瘤越大，TNM 分期越高，可能需要切除更多的胰腺组织，增加了 PPTDM 的发生风险。DP 手术后 PPTDM 发生率较高，可能与胰岛分布的异质性有关，胰腺尾部胰岛密度较高，手术切除时更多的 β 细胞被切除 。

研究还发现，BUN、Cr、TG、LDL 和 APO - B 等生化指标在 PPTDM 组显著升高，表明这些指标在 PPTDM 的发生发展中可能发挥重要作用，为进一步了解 PPTDM 的发病机制提供了新的线索 。

PPTDM 大多在术后 1 年内发生，提示临床医生在术后第一年应对高危患者进行更严格的糖尿病监测和早期干预。同时，PPTDM 与术后不良结局相关，如更高的并发症发生率和院内死亡率，强调了对其进行细致管理的重要性 。

围手术期 FBG 水平对 PDAC 患者术后长期生存率具有显著的预测价值。术前和术后 FBG 联合评估对预测 2 年生存率的诊断效能最高，为临床评估患者预后提供了有价值的参考指标 。此外，术前和术后血糖水平与患者长期生存率呈负相关，提示监测和控制胰腺癌患者术后血糖水平可能有助于改善预后 。

目前，针对胰腺切除术后 DM 的筛查方案尚无统一指南。了解 PPTDM 的危险因素及其对患者预后的影响，对于临床实践至关重要。早期识别高危个体，进行有针对性的监测和干预，有助于降低 PPTDM 及其并发症的风险。未来研究应采用前瞻性设计和更全面的数据收集方法，进一步深入了解 PPTDM，为制定有效的管理策略提供依据 。

综上所述，该研究为胰腺癌术后 PPTDM 的预测和管理提供了重要依据，对提高胰腺癌患者的治疗效果和生活质量具有重要的临床意义，也为后续相关研究指明了方向。