经间隔穿刺术中升主动脉穿孔的创新解法 —— 经导管肌肉型室间隔缺损封堵器的前沿应用

为解决经间隔穿刺术中升主动脉穿孔这一难题，江苏大学附属武进医院研究人员开展用肌肉型 VSD 封堵器闭合穿孔的研究，发现该方法可行有效。推荐科研读者阅读，助力提升心血管介入领域诊疗认知与技术。

　　

江苏大学附属武进医院心内科的研究人员，联合复旦大学附属中山医院心内科的专家，在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了题为 “Closure of an ascending aorta perforation during a transseptal puncture procedure: transcatheter closure with a muscular ventricular septal defect occluder” 的论文。这篇论文在心血管介入治疗领域具有重要意义，为处理经间隔穿刺术中升主动脉穿孔这一罕见但严重的并发症提供了新的治疗思路和方法，有望改善患者的治疗效果和预后。

一、研究背景

经间隔穿刺（Transseptal puncture）是在左心房介入手术中常用的技术，广泛应用于二尖瓣成形术、房颤导管消融术以及左心耳封堵术等。然而，该技术并非毫无风险，其并发症发生率约为 1%。主动脉根部穿孔是其中最为严重的并发症之一，以往一旦发生，往往缺乏安全有效的急救措施，患者通常需要接受外科手术治疗 。

在本次研究的病例中，一名 53 岁女性患者因房颤（AF），伴有 2 年的胸闷、气短病史入院，被诊断为心力衰竭。超声心动图显示，她患有严重的二尖瓣狭窄（MS，瓣口面积仅为 ），同时存在轻度肺动脉高压（PH，肺动脉收缩压 42 mmHg），左右心房均有扩大（左心房 89 mm；右心房 70 mm ）。鉴于患者无相关禁忌证，医生建议进行经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）。在经间隔穿刺过程中，却出现了意外情况 —— 穿刺后发现导丝进入了主动脉，经胸超声心动图（TTE）和多体位造影检查证实，8.5 F 的 Swartz 鞘管误穿入升主动脉，这就引出了后续如何处理这一危险状况的难题，也凸显了开展该项研究的必要性。

二、研究方法

面对升主动脉穿孔的紧急情况，研究团队迅速制定应对策略。考虑到肌肉型室间隔缺损（VSD）封堵器的固有优势、此次穿孔的大小以及临床经验，他们选择了 8-mm 的肌肉型 VSD 封堵器进行经导管封堵治疗。

在具体操作前，研究人员先进行了体外测试，以确认能否通过 7 F 鞘管在保留 J 型导丝（用于其他紧急操作）的 Swartz 鞘管中推送 8-mm 的肌肉型 VSD 封堵器（中国深圳先健科技生产）。体外测试成功后，研究人员在手术中成功将封堵器放置在右心房与升主动脉之间的穿孔部位。最后，经造影确认封堵成功后，顺利撤出 260-cm 的 J 型导丝。随后，在 TTE 和多体位造影的引导下，由更有经验的医生进行第二次穿刺，并成功完成 PBMV 手术，使用的是 3.0×40 mm 的球囊。

三、研究结果

1. 封堵器成功部署：通过精心操作，8-mm 的肌肉型 VSD 封堵器成功部署到右心房 - 升主动脉穿孔部位（如图 2 所示），这一过程不仅展示了技术的精准性，也为后续治疗奠定了基础。
2. 导丝顺利撤出：封堵成功后，经造影确认，260-cm J 型导丝顺利撤出（如图 3 所示），这表明封堵效果良好，没有出现封堵器移位或其他异常情况，保障了手术的安全性。
3. 穿孔完全闭合：通过 6 F 猪尾导管进行主动脉造影，结果显示右心房 - 主动脉穿孔已完全闭合（如图 4 所示），这直接证明了使用肌肉型 VSD 封堵器治疗升主动脉穿孔的有效性。
4. 手术顺利完成：第二次穿刺在经验丰富的医生操作下，借助 TTE 和多体位造影引导顺利完成，随后成功进行了 PBMV 手术。患者术后恢复良好，术后三天便出院。在一个月的随访中，患者未报告任何不适，TTE 检查也未发现心包积液（如图 5 所示），这进一步验证了整个治疗方案的可行性和有效性。

四、研究结论与讨论

1. 结论：经导管使用肌肉型 VSD 封堵器闭合升主动脉穿孔是一种可行的治疗方法。这一结论为临床医生在面对类似紧急情况时提供了新的治疗选择，改变了以往只能依赖外科手术的局面，为患者争取了更多的治疗时机，也降低了手术风险和患者的痛苦。
2. 讨论：经间隔穿刺虽然是一项常规技术，但由于心脏局部解剖结构复杂，操作难度较大，即使在经胸超声和造影引导下，仍可能出现严重并发症。研究指出，心腔内超声引导下的穿刺可有效避免严重并发症，尤其适用于心房扩大或解剖结构异常的患者。对于心房扩大的患者，还可以通过重塑穿刺针增加其弯曲度，提高穿刺的准确性。此外，冠状动脉窦导管和主动脉根部的猪尾导管也可用于引导经间隔穿刺。

在本病例中，虽然 Swartz 鞘管误穿入升主动脉，但幸运的是患者生命体征平稳，未出现心包填塞（Cardiac tamponade）。以往研究表明，心包填塞通常会立即发生，多数情况下需要外科手术治疗。然而，在患者血流动力学稳定时，经皮介入治疗是一种可行的选择。与以往使用的 Amplatzer? 动脉导管封堵器相比，考虑到肌肉型 VSD 封堵器对于 6 - 3mm 大小缺损的优势，结合本次穿孔的大小以及医生的临床经验，肌肉型 VSD 封堵器可能更适合该病例中的升主动脉穿孔。通过体外测试也证实，8-mm 的肌肉型 VSD 封堵器可以通过 8.5 F（2.8 mm）的 Swartz 鞘管用于治疗右心房 - 医源性升主动脉穿孔。在整个观察期内，这种经皮介入治疗策略被证明是可行且有效的。此外，如果没有明显的活动性出血，无需使用鱼精蛋白硫酸盐进行肝素化逆转，在本病例中就未采取这一措施。

这项研究强调了及时评估和有效干预在处理经间隔穿刺并发症中的关键作用。它为心血管介入领域的医生提供了宝贵的临床经验，有助于提高对这类罕见并发症的认识和处理能力，推动心血管介入治疗技术的进一步发展。未来，还需要更多的临床研究来进一步验证这种治疗方法的长期安全性和有效性，为更多患者带来福音。