透析治疗中医疗照护连续性、肾科医生透析机构偏好与治疗结局的关联研究及启示

《JAMA Health Forum》：Care Continuity, Nephrologists’ Dialysis Facility Preferences, and Outcomes

这篇队列研究（cohort study）分析了 143776 名成年医保患者数据，发现患者常选择肾科医生的主要透析机构，即便其质量低。黑人患者更易在低质量机构开始透析，存在明显种族差异。研究为改善透析治疗质量和减少种族差异提供重要依据。

　　### 研究背景
终末期肾病（ESKD）患者接受透析治疗时，1 年死亡率达 20% ，每年住院 1.5 次，且透析起始阶段预后较差。目前关于患者如何选择透析机构、是否优先考虑与肾科医生的医疗照护连续性、出行距离或机构质量的研究较少。虽然美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）通过透析机构比较（DFC）发布 5 星质量评级，但该评级的有效性存疑，部分患者难以从中受益。在非 ESKD 环境中，医疗照护连续性可降低死亡率、提高护理效率，但透析中的医疗照护连续性研究不足。此外，医疗照护连续性可能导致透析质量的种族差异，本研究旨在探究相关问题。

研究方法

• 数据来源与研究人群：经南加州大学机构审查委员会批准，使用美国肾脏数据系统（USRDS）等多源数据，研究 2015 年 1 月 1 日至 2020 年 10 月 31 日开始透析的 18 岁及以上 ESKD 患者，随访 1 年，分析于 2025 年 1 月 26 日结束。研究对象需满足有至少 12 个月按服务收费（FFS）的医疗保险覆盖等条件，排除部分特殊情况患者。
• 确定透析前肾科医生和主要机构：根据透析前 180 天门诊评估和管理索赔确定透析前肾科医生，无门诊肾科医生则依据住院索赔确定。肾科医生的主要机构为上一日历年度管理患者月数最多的机构。
• 结局、暴露因素和协变量：结局包括起始机构是否为肾科医生主要机构、是否高质量（4 或 5 星）、是否靠近患者，以及透析第一年的死亡率和住院率。暴露因素为透析前肾科医生主要机构的 5 星评级和与患者的距离。协变量包括患者特征、居住邮政编码特征和 COVID - 19 相关因素等，并针对不同结局调整相关市场份额因素。
• 统计分析：进行描述性统计，使用多种检验方法比较变量，绘制未调整概率和率图。通过线性回归和 Poisson 回归进行调整分析，开展 6 类敏感性检查，使用 SAS 和 Stata 软件分析，设定 α 为 0.05 。

研究结果

• 分析样本：143776 名患者参与研究，中位年龄 73 岁，45% 为女性，各种族和民族占比不同，部分患者居住在低收入地区，部分患者的肾科医生主要机构具有不同特征。
• 透析起始情况：未调整分析显示，主要机构靠近患者时，在主要机构开始透析的概率远超市场份额预期；调整分析表明，主要机构质量每提高 1 星，在主要机构开始透析的概率略降，主要机构靠近患者时，在主要机构开始透析的概率大幅增加，且主要机构质量越高，在高质量机构开始透析的概率越高。
• 死亡率和住院率：未调整分析中，肾科医生主要机构质量高的患者死亡率和住院率较低；调整后，死亡率差异不显著，但主要机构质量每提高 1 星，住院率显著降低。
• 种族、民族和双重资格差异：未调整分析中，黑人患者拥有高质量主要机构的肾科医生和在高质量机构开始透析的比例最低；调整后，与非西班牙裔白人患者相比，黑人患者拥有高质量主要机构肾科医生和在高质量机构开始透析的可能性更低，且在同一医院服务区（HSA）内差异仍显著，其他种族或民族及双重资格患者无显著差异。

研究讨论

本研究中，患者常选择肾科医生靠近自己的主要机构开始透析，即便机构质量低。肾科医生主要机构质量低的患者死亡率和住院率更高，黑人患者更易遇到这种情况，存在明显种族差异。患者选择透析机构时可能更看重医疗照护连续性和距离，而非质量。5 星评级可能未有效帮助患者避开低质量机构，原因可能包括患者不知情、质量非优先考虑因素或高质量机构难以企及等。此外，肾科医生可能存在利益冲突影响患者选择。本研究还表明医疗照护连续性可能是透析质量种族差异的潜在机制，CMS 现有政策可能无法解决透析机构质量分布不均问题，需采取吸引高质量肾科医生和透析机构到安全网环境的政策来缓解差异。

研究局限性

本研究存在局限性。首先，存在残余混杂因素，虽采用 HSA 固定效应调整，但仍可能有选择偏倚。其次，无法直接观测出行距离，测量误差可能使结果偏向无效，但已测试其他距离衡量方法。再者，5 星评级可能无法准确代表机构质量，但本研究结合了临床结局评估。最后，研究结果可能无法推广到 FFS 医疗保险以外的人群。

研究结论

在 FFS 医疗保险的 ESKD 透析患者中，在肾科医生主要机构开始透析很常见，尤其当机构靠近患者时，且与 5 星评级无关。政策制定者可增强 DFC 有效性，如加强宣传。由于黑人患者难以获得高质量机构的肾科医生，需出台促进获得高质量透析机构的政策，如补贴或激励措施，以减少透析质量的种族差异。