《Infection》：Are cefiderocol or sulbactam/durlobactam better than alternative best available treatment for infection by carbapenem-resistant A. baumannii? A systematic literature review
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这篇综述聚焦碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染治疗。通过系统回顾文献，分析头孢地尔（CFDC）和舒巴坦 / 杜洛巴坦（SUL/DUR）与现有最佳替代疗法（BAT）的疗效对比，发现目前缺乏高质量证据支持前两者更优，为临床治疗决策提供参考。
碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染现状
碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）在全球范围内的报道日益增多，它对包括多粘菌素、氨苄西林 / 舒巴坦、替加环素和氨基糖苷类等最后一线抗生素都具有耐药性。这使得针对 CRAB 感染的治疗选择极为有限，而且往往只能基于低质量临床证据的协同组合疗法。CRAB 感染还与相当高的额外死亡率相关，给临床治疗带来了巨大挑战。
新型抗菌药物的出现
幸运的是，两种新型 β - 内酰胺抗生素，头孢地尔（CFDC）和舒巴坦 / 杜洛巴坦（SUL/DUR）应运而生，为对抗 CRAB 感染带来了新的希望。它们或许能改善治疗结果，相比传统的以多粘菌素（CST）为基础的治疗方案，展现出一定的优势 。
治疗现状与争议
根据美国感染病学会（IDSA）最新指南，目前针对 CRAB 感染的首选治疗方案是 SUL/DUR 联合碳青霉烯类药物。而 CFDC 由于在药敏试验存在挑战、在 CREDIBLE-CR 研究的事后分析中对 CRAB 疗效较差以及现有观察性研究存在局限性等原因，被建议作为最后手段使用。然而，这些分析存在患者特征不平衡等问题，随后的观察性研究和荟萃分析表明，基于 CFDC 的治疗方案可能会带来更好的结果。
研究目的
本系统综述旨在分析评估 CFDC 或 SUL/DUR 与替代治疗方案对比研究中的对照方案，明确这些新的治疗选择（CFDC 和 SUL/DUR）相较于目前 IDSA 指南推荐的由高剂量氨苄西林 / 舒巴坦（AMP/SUL）联合其他药物组成的最佳替代疗法（BAT），是否能提供更优的治疗效果。
研究方法
在 PubMed、CENTRAL、ClinicalTrials.gov 和 WHO 国际临床试验注册平台进行检索，检索词为 “(cefiderocol OR durlobactam) AND (Acinetobacter OR baumannii)”。纳入标准为比较 CFDC 或 SUL/DUR 与替代治疗方案治疗 CRAB 感染患者疗效的研究。研究的主要目的是评估每项试验中使用的对照抗生素方案，并确定其是否反映了 BAT。BAT 被定义为包括 AMP/SUL 的治疗方案，特别是对于根据临床和实验室标准协会（CLSI）断点判断对 AMP/SUL 耐药的菌株，采用高剂量 AMP/SUL 的方案 。
研究结果
- 纳入研究概况：共检索到 371 篇文章，最终纳入 14 项符合条件的研究进行综述。其中 13 项研究比较了基于 CFDC 的治疗方案与替代方案，1 项研究比较了 SUL/DUR 与 CST（两者均与亚胺培南联合）的治疗方案。肺炎是最常报道的感染部位，除 3 项随机试验外，其余 11 项研究均为观察性研究，大多为回顾性（82%）和单中心（82%）研究，且近 91% 在意大利进行。
- 随机试验概述：在 SUL/DUR 的注册 3 期试验中，几乎所有患者（98%）都患有肺炎，对照方案为 CST 联合亚胺培南 / 西司他丁。在 CFDC 的注册试验 CREDIBLE-CR 中，未提供 CRAB 感染患者亚组的详细治疗方案数据，大多数患者接受了基于 CST 的治疗。在 APEKS-PN 试验中，CFDC 在治疗 CRAB 肺炎的亚组分析中未优于大剂量延长输注的美罗培南。
- CFDC 与 CST 治疗的观察性研究：CFDC 多与其他抗菌药物联合使用，如磷霉素、AMP/SUL 或替加环素。大多数对照方案基于 CST，且多与其他抗菌药物联合。在多数研究的对照组中，只有少数患者接受了含有 AMP/SUL 的方案，且不同研究中 AMP/SUL 的剂量差异较大，部分研究甚至未报告非 CFDC 抗生素的给药方案。
讨论
- 证据不足：本系统综述强调，目前缺乏临床证据表明 CFDC 或 SUL/DUR 在治疗 CRAB 感染方面优于 BAT（高剂量 AMP/SUL 为基础的方案）。对于 SUL/DUR，注册试验中的对照方案（CST / 亚胺培南）远非最佳；对于 CFDC，对照方案高度异质，且大多基于 CST，这在多数患者为肺炎的情况下存在局限性，并且高剂量 AMP/SUL 方案仅在少数患者中使用。
- 临床意义：如果 CFDC 或 SUL/DUR 并不优于最佳的高剂量 AMP/SUL 方案，那么在临床实践中，就没有太多理由常规优先选择这些更新的、更昂贵且抗菌谱更广的药物。它们可能仅适用于特定情况，如对于 SUL 最低抑菌浓度较高（>32 - 64mg/L）的 CRAB 菌株，或对 AMP/SUL 不耐受的患者；对于产金属 β - 内酰胺酶（MBL）的菌株，SUL/DUR 无效，CFDC 方案可能是可行选择，但 CFDC 对产 NDM 菌株的活性可能欠佳 。
- 研究局限性：由于 SUL/DUR 刚获批不久，除注册 3 期试验外，未找到其他符合条件的已发表研究。而且在该试验中，SUL/DUR 与亚胺培南联合使用，其协同作用缺乏临床证据支持。此外，将 BAT 定义为基于高剂量 AMP/SUL 的方案缺乏有力证据，最佳的辅助抗菌药物也不确定。同时，CFDC 的体外药敏试验存在问题，部分关键抗生素缺乏既定的断点，且体外活性和耐药机制与临床结果的相关性数据有限。
结论
目前的数据存在严重局限性，缺乏高质量证据支持在未选择的 CRAB 感染患者中常规使用 SUL/DUR 或 CFDC（两者均比 BAT 昂贵得多）替代高剂量 AMP/SUL 为基础的方案。需要进行直接比较各种治疗选择的试验，以确定 CRAB 感染的最佳治疗方案，同时要考虑当代 BAT、抗菌药物管理以及新型药物的经济负担 。
