脂蛋白（a）与下肢动脉疾病：探寻高风险患者的降脂治疗新策略及预后影响

《Lipids in Health and Disease》：Distribution of lipoprotein (a) levels in patients with lower extremity artery disease and their impact on amputation and survival: a retrospective study

为解决脂蛋白（a）（Lp (a)）对下肢动脉疾病（LEAD）患者截肢和死亡率影响不明确，且缺乏积极降脂治疗（LLT）相关结果的问题，研究人员开展了对 LEAD 患者 Lp (a) 水平分布及其影响的研究，发现积极 LLT 能使多数患者达到 LDL-C 目标，高 Lp (a) 水平未增加 EVR、截肢或死亡风险。

　　在全球范围内，下肢动脉疾病（Lower Extremity Artery Disease，LEAD）就像一个隐藏在暗处的 “健康杀手”，悄无声息地影响着超过 2 亿人的生活。它是动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）的一种表现形式，随着年龄增长，其患病率和发病率不断攀升。患者常常被间歇性跛行、肢体缺血等问题困扰，生活质量严重下降，还面临着心血管疾病发作、截肢甚至死亡的高风险。

脂蛋白（a）（Lipoprotein (a)，Lp (a)）作为一种特殊的脂蛋白，一直以来都是医学界关注的焦点。大量研究表明，它与心血管疾病风险之间存在着千丝万缕的联系。然而，在 LEAD 患者中，Lp (a) 的测量却并不常见，其对患者截肢风险、血管再通术效果、死亡率的影响也存在诸多争议。而且，以往研究中降脂治疗（Lipid-lowering Therapy，LLT）的效果参差不齐，这使得 Lp (a) 在 LEAD 中的作用更加扑朔迷离。

为了揭开这些谜团，德国明斯特大学医院（University Hospital Muenster）的研究人员展开了一项回顾性研究。他们深入分析了 263 名 LEAD 患者的病历资料，试图找出 Lp (a) 水平与 LLT 强化、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）目标达成之间的关系，以及这些因素如何影响患者的血管再通率、截肢风险和总体生存率 。

研究人员采用了多种技术方法来确保研究的科学性和准确性。首先，通过医院的医疗信息系统，回顾性提取了患者的各项数据，包括基本信息、病史、实验室检查结果等。其次，利用粒子增强免疫比浊法，在 Cobas c702 自动生化分析仪上测定血浆中的 Lp (a) 水平，并将结果换算为 mg/dL 以便比较。同时，依据相关指南对患者的慢性肾脏病进行分类，还对患者的脂质谱和其他血液参数进行了详细记录。

研究结果显示，在这 263 名患者中，男性占 75%，平均年龄 67±10 岁。根据 Lp (a) 水平，患者被分为三组：Lp (a)<30mg/dL 组有 179 人（68%）；30 - 90mg/dL 组有 43 人（16%） ；>90mg/dL 组有 41 人（16%）。

• 患者基线特征：不同 Lp (a) 水平组的患者在合并症（如冠心病、脑血管疾病等）、慢性肾脏病分期方面分布相似，但 Lp (a)>90mg/dL 组患者的冠心病患病率显著高于其他两组。基线实验室参数方面，Lp (a) 水平不同，白细胞计数有差异趋势，其他指标如血红蛋白、血小板计数、血清肌酐、估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）等无显著差异。
• 脂质谱与 LLT 情况：整体患者的平均 Lp (a) 浓度为 37±53mg/dL，LDL-C 平均水平为 89±38mg/dL，不同 Lp (a) 组间 LDL-C 无显著差异。基线时，95% 的患者接受他汀类药物治疗，Lp (a)>90mg/dL 组患者更常使用依折麦布、他汀剂量强化更频繁。随访时，98% 的患者继续他汀治疗，76% 接受高强度他汀，Lp (a)>90mg/dL 组使用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂（Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Inhibitor，PCSK9i）更常见，三联口服 LLT 实施频率更高。最终，患者的 LDL-C 目标达成率显著提高，<55mg/dL 的达成率为 49%，<70mg/dL 的达成率为 75% ，且不同 Lp (a) 组间无显著差异。
• 随访结局：血管再通率在不同 Lp (a) 组间无显著差异，总体有 91% 的患者接受了至少一次血管再通手术。截肢情况较少见，仅 10 名患者（4%）发生，Lp (a)>90mg/dL 组无截肢病例。随访 750 天内，仅 16 名患者（6%）死亡，不同 Lp (a) 组间死亡差异无统计学意义 。Cox 回归分析表明，动脉高血压和既往吸烟史是死亡率的重要预测因素，高强度他汀治疗倾向于降低死亡风险，但未达显著水平。

研究结论表明，对于高风险的 LEAD 患者，积极的 LLT 可通过联合使用已有的降脂药物，使大多数患者达到 LDL-C 目标。即使在 Lp (a) 水平较高的患者中，也未观察到血管再通术、截肢或死亡风险的增加。这一研究成果意义重大，它为 LEAD 患者的临床治疗提供了重要依据，提示医生可以通过积极的降脂治疗来改善患者预后，降低不良事件发生风险。同时，也为后续进一步研究 Lp (a) 在心血管疾病中的作用，以及探索更有效的治疗策略奠定了基础。不过，该研究也存在一些局限性，如数据来自单中心，可能存在选择偏倚；LLT 信息可能不完整；未评估 Lp (a) 水平的动态变化和低分子量载脂蛋白（a）表型等 。但这并不影响其为相关领域研究开辟新的方向，期待未来能有更多更深入的研究，为 LEAD 患者带来更多希望。