《柳叶刀》:专家呼吁在全球范围内对流产护理和治疗进行全面改革

　　

 

• 新的估计证实15%的怀孕会发生流产，其中十分之一的妇女在其一生中经历过流产。经常性流产并不常见，大约1%的妇女在其一生中受到影响。

• 在世界范围内，现有的对偶发或复发性流产的护理是不一致的，而且组织得很差，因此需要一个新的系统来确保流产得到更好的承认，并为妇女提供她们所需要的身体和心理健康护理。

• 作者建议，在全球范围内至少向所有流产过的妇女提供最低限度的服务，包括检测、治疗、孕前咨询和心理支持，同时增加对复发流产的护理。

• 由于在流产的定义、原因、治疗和影响方面存在差异，作者们评估了可用的最佳证据，以提供可靠的估计，但强调需要更好的数据收集和更高质量的研究。

   

发表在《柳叶刀》杂志上的论文报告强调，目前的流产护理方法必须得到改进，包括提供更准确的诊断和适当的调查，改进预防流产的治疗方法，适合女性需求和偏好的有效管理方法，以及接受过孕前护理专业培训的医护人员的治疗。作者还指出，迫切需要为受影响的妇女及其伴侣提供心理支持。

《柳叶刀》关于流产的系列文章强调了复发性流产的临床实践在世界范围内是不一致的和组织不善的。经常流产的妇女往往需要到许多诊所去寻找流产的原因和补救办法，因为她们很少能够在一家诊所获得所有的检查和治疗。这意味着她们要接受多名保健专业人员的治疗，由于实践和指导方针的不同，这些专业人员的建议往往相互矛盾，使妇女在试图理解她们的损失时更加痛苦。

该报告的共同第一作者、英国华威大学的西沃恩·昆比教授和汤米国家流产研究中心的副主任说:“许多女性担心她们在流产后得不到同情的照顾——有些人得不到任何解释，她们得到的唯一建议就是再试一次。”这还不够，我们必须确保妇女得到适当的支持。”[1]

她解释说:“虽然对大多数妇女来说流产是一次性的，但人口中的很大一部分将需要治疗和支持。然而，对流产保持沉默的不仅是经历过流产的妇女，还有卫生保健提供者、决策者和研究资助人。我们敦促所有国家根据我们的建议发展和提供更全面的流产护理服务，并改进流产预防的研究，确定有高身体和心理后遗症风险的妇女，并在流产后筛查心理健康问题。”[1]

与该报告同时发表的一篇《柳叶刀》社论指出:“长期以来，流产一直被最小化，而且常常被忽视。医学进步的缺乏应该令人震惊。相反，这是一种普遍的接受。并非所有流产都可以避免，但流产与其他妇女的生殖健康问题(包括经期疼痛和更年期)一样，应以最低限度的医疗干预加以管理的潜在含义是意识形态的，而不是基于证据的。这个系列将促进医学研究界、服务提供者和政策制定者对流产的主要关注。告诉女性“再试一次”的时代已经结束。

除了护理和支持不足之外，关于复发性流产[2]的定义、原因和影响也存在争议。这份新报告旨在通过总结现有的最佳证据，提供有关流产的流行率和风险因素、早孕流产的身体、心理和经济成本的最新估计，并提供改善流产护理的建议，从而达成共识。该报告与《柳叶刀》的一篇社论一起发表(可向编辑提供注释)，是31位国际作者的努力成果，他们的专长涉及流产治疗和护理、流行病学、卫生经济学、实验室科学、临床试验和患者宣传。 

流产的全球规模

报告中的新估计表明，全球每年大约有2300万例流产(相当于每年所有怀孕人数的15%)。然而，这组作者说，实际案例数量将大大高于这一估计，因为许多流产是在家里处理的，没有报告或没有被承认。他们估计，平均每10名女性中就有一人(11%)在其一生中经历过一次流产，但经常性流产并不常见(2%的女性经历过两次流产，少于1%的女性经历过三次或更多流产)。

报告中的一项分析证实，胎儿的染色体异常、母亲的年龄、以前的流产、父亲的年龄为40岁或40岁以上、体重指数很低或很高、黑人种族、吸烟、酗酒、持续压力、上夜班、接触空气污染、和接触杀虫剂与流产风险增加有关(见论文1附录中的表S5)。 

流产的影响

在一项文献综述中，提交人发现，流产可能与未来怀孕中的产科并发症有关，并与妇女当前和未来的健康问题有关(见论文1附录中的表S6)。

“经常性流产对大多数妇女来说是一个灾难性的经历，但是心理健康的影响很少在医疗保健中得到承认或处理，”该报告的共同主要作者、来自伯明翰大学的英国汤米国家流产研究中心主任Arri Coomarasamy教授说。“女性可能会经历创伤和丧亲之痛，这些可能没有明显的迹象，容易被忽视。”在我们的研究中，我们发现流产与焦虑、抑郁和创伤后应激障碍有关——大约20%的女性在流产9个月后经历创伤后应激障碍。因此，我们建议对每一位有需要的妇女进行筛查并提供心理健康支持。服务应优先提供身体和心理支持。”[1]

该报告还包括对流产对个人、卫生保健系统和社会的成本的文献综述。调查发现，流产治疗的直接医疗服务费用从300英镑到2240英镑不等(包括一系列治疗)，流产导致的缺勤费用约为430英镑，流产后妇女重返工作岗位时生产力低下的相关费用也约为430英镑。将这些估算值应用到英国的流产率上，作者估计英国每年流产的经济成本为4.71亿英镑。然而，这只考虑了初期治疗，而不是长期影响。 

改善流产护理

为了适当地管理流产，作者呼吁通过有效和高质量的超声服务进行准确诊断，并为妇女提供关于管理流产的各种方法的指导[3]，以便她们能够做出符合自己需要的知情决定。作者说，理想情况下，流产护理应该由受过专门训练的护士和医生在专门的早孕病房提供，并呼吁在这方面进行全球投资。

对于复发性流产，作者提出了建议(基于现有文献和指南，以及2019年12月举行的全英国共识会议)，即护理水平随流产数量的增加而增加。这些建议以联合王国为重点，但仍可使其他地方的妇女受益，同时确保根据现有资源和当地卫生系统提供适当的方法。他们还概述了一套调查和治疗[4]，他们认为应该在全球范围内提供。

在第一次流产后，作者建议向妇女提供流产和身心健康需要的信息，以及支持未来怀孕的健康指导。这可以通过患者群体、在线自助、生活方式服务和心理健康筛查来实现。

第二次流产后，妇女应到流产诊所预约进行全血细胞计数和甲状腺功能检查，并讨论其危险因素。如果化验结果不正常，或妇女有长期的身体或精神健康问题，应转介到专科治疗。此外，在随后的怀孕中，有两次流产的妇女应该得到额外的支持和早期扫描以保证。

在三次流产后，应在医疗顾问的照料下提供额外的检查和治疗。应提供妊娠组织的基因检测，以及盆腔超声，必要时，还应提供父母的基因检测。应对妇女进行筛查并为其提供心理健康问题的护理，并对未来怀孕的产科风险进行筛查。

昆比教授说:“我们推荐的护理模式确保所有流产的人都得到护理，并为经历经常性流产的妇女提供额外的支持。我们建议护理人员不要将经常性流产护理正常化或过度医疗化，而是提供适合女性需求和偏好的护理。我们概述了应向多次流产的妇女提供的一套最低限度的调查和治疗，并建议卫生保健专业人员和决策者普遍提供这些服务。”[1] 

世界各地的流产护理和缺乏国际数据

斯里兰卡科伦坡大学Chandrika N Wijeyaratne教授说:“女性——有时他们的伴侣——那些没有孩子面对歧视,歧视,排斥在世界各地的文化,但流产公共卫生预防仍然是一个低优先级在许多低收入和中等收入国家,在那里有许多妇女卫生保健重点和服务竞争可能特别有限。全球需要为经常流产的妇女提供最低限度的服务，在低收入和中等收入国家，这项服务应包括在必要时检查糖尿病、贫血、甲状腺异常和抗磷脂综合征，并根据结果进行适当治疗。还需要注重向多次流产的妇女提供孕前咨询和心理支持。这将需要在低收入和中等收入国家对早孕护理进行投资，我们建议增加提供药物和设备，进行扫描和外科手术方面的培训，并建立专门的早孕护理单位，以确保高质量的护理。还需要开展提高认识方案，鼓励妇女寻求治疗。”[1]

这组作者说，虽然大多数流产发生在低收入国家，但现有的大部分研究来自高收入环境，而且在中低收入国家流产的流行率、后果和成本方面存在证据差距，必须加以解决。作者强调需要更好地收集数据，因为很少有国家报告每年的流产率，这使得国际比较变得困难。

“我们建议早孕服务机构记录并向国家登记处报告流产，国家登记处应报告每年的流产数据，就像死产报告一样。这些数据将有助于有效地组织护理、更好地分配稀缺资源、进行研究以及进行国际比较。[1]

“本系列中的建议是基于最可靠的证据。然而，关于流产的证据有局限性，特别是在一些临床试验的质量方面，所以我们也不得不依赖专家的意见。这凸显了改进和增加流产研究的必要性。为了提高对新疗法的理解、发现和测试，我们需要新的临床试验，我们需要拥有遗传学、发育和生殖生物学以及数据科学专业知识的专门研究中心。”[1]

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[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.

[2] The definition of miscarriage varies amongst countries and international organisations, based on different gestational ages of the foetus, whether pregnancy was confirmed by a urine test (for β-human chorionic gonadotropin) or by ultrasound scan, and, for recurrent miscarriage, if the pregnancy losses are consecutive or if the woman has livebirths in between miscarriages.

[3] Miscarriage management options are either expectant (ie, without medical intervention), medical (misoprostol, with or without mifepristone), or surgical (suction aspiration, or suction aspiration plus cervical preparation).

[4] The essential investigations include measurements of lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, thyroid function, and a transvaginal pelvic ultrasound scan. Chromosome analysis of pregnancy tissue can be done for explanatory purposes. Selected women can benefit from parental karyotyping.