JAMA：双侧乳房切除并非乳腺癌治疗最佳选择

最近，斯坦福大学医学院和加利福尼亚癌症预防研究所进行的一项大型研究表明，接受保守治疗（乳房肿瘤切除术然后进行放射治疗）的乳腺癌患者，与接受双侧乳房切除术的乳腺癌患者，有着相近的存活率。相关研究结果发表在2014年9月2日的《美国医学协会杂志》（JAMA-Journal of the American Medical Association。

　　

生物通报道：最近，斯坦福大学医学院和加利福尼亚癌症预防研究所进行的一项大型研究表明，接受保守治疗（乳房肿瘤切除术然后进行放射治疗）的乳腺癌患者，与接受双侧乳房切除术的乳腺癌患者，有着相近的存活率。

在本研究中，有近190,000名加州乳腺癌患者接受了三种最常见的外科干预措施：双侧乳房切除术（双乳去除）、单侧乳房切除术（切除患病一侧乳房）和乳房肿瘤切除术（选择性地切除乳房内的癌组织）加放疗，然后直接比较患者的存活率。本研究中的女性，在1998年至2011年期间被诊断为乳腺癌。相关研究结果发表在2014年9月2日的《美国医学协会杂志》（Journal of the American Medical Association，2014年最新影响因子为30.387）。

研究人员试图了解为什么越来越多的女性仅被诊断为一侧乳腺癌，却选择双侧乳腺切除术？研究发现，在2011年，有多达12%新诊断为乳腺癌的患者选择双侧乳房切除术，尽管他们并不确定这种方法是否优于其他选择方案。本研究消除了大部分的不确定性。

斯坦福大学医学和健康研究副教授Allison Kurian指出：“现在我们可以说，平均起来，选择双侧乳房切除术的乳腺癌患者，与接受保守治疗（乳房肿瘤切除术加放疗）的患者相比，并没有更好的存活率。此外，乳房切除术是一种重要的程序，需要较长时间来恢复，可能导致乳房重建，而乳房肿瘤切除术则创伤性小很多，恢复期也较短。”

然而，本研究发现，接受单侧乳房切除术的女性存活率稍低。

Kurian是本文的第一作者，CPIC研究科学家Scarlett Gomez是本文资深作者。Gomez说：“鉴于最近围绕双侧乳房切除术的关注，我们想知道，是否有特定类型的患者易于接受双侧乳房切除术。其次，三种手术治疗的预后死亡率是否有相对差异？我们利用来自加利福尼亚癌症登记处（Cancer Registry）的数据，可以解决这些问题，其中包括这个州几乎所有被诊断为乳腺癌的女性。这个登记处的信息包括，可能影响治疗决策的因素，包括患者的经济状况、健康保险以及她们在哪里接受护理。”

研究人员发现，这项研究的189,734名女性中，有55%的人接受了乳房肿瘤切除术与后续放疗，38.8%的人接受了单侧乳房切除术，6.2%的人接受了双侧乳房切除术。总体而言，在研究期间，接受单侧乳房切除术的女性比例下降，而接受双侧乳房切除术的女性比例上升。少数民族和种族及社会经济地位较低的女性，比其他人更可能接受单侧乳房切除术。相反，接受了双侧乳房切除术的女性更可能是中上层阶级的女性、50岁以下或者非西班牙裔白人，或兼具这些条件的女性。

接受双侧乳房切除术和接受乳房肿瘤切除术加放疗的女性，长期存活率之间的差异并没有统计学意义。

接受单侧乳房切除术的女性存活率稍低，可能是由于，这些患者往往是少数民族或种族，或者社会经济地位比其他患者组低，或者两种原因都有。Gomez和Kurian推测，这些患者更可能有其他健康问题，如糖尿病，这可能影响或限制她们癌症治疗的效果。

法律要求加利福尼亚州的医生将所有癌症病例报告给癌症登记处。研究人员利用这些数据来评估1998年到2011年期间该州被诊断为0到3阶段单侧乳腺癌（癌症只影响单侧乳房）患者的预后。

该癌症登记处非常独特，因为它包含关于这个州几乎每一份癌症病例的信息。它能捕捉到重要信息，如疾病阶段、患者及其医生所选择的手术预后，患者是否最终死于疾病。它还包含关于患者种族或民族背景以及居住地的信息。

Kurian称：“这个登记处可让我们做一项大型研究，以获得加州癌症病例的真实画面。我们可以回答随机临床试验中不能回答的问题。”例如，Kurian和Gomez指出，将一名女性患者随机分配到三种常见外科选择中的一种，不太道德。但是，使用癌症登记处，我们就可以简单地跟踪谁接受了哪种干预措施。

尽管切除双侧乳房的女性并没有更好的存活率，研究发现，越来越多的女性选择这项复杂的手术，这需要漫长的恢复期，还可能需要修复外科手术。

双侧乳房切除术在40岁以下的非西班牙裔白人女性当中特别普遍，她们有私人保险，在美国国家癌症研究所指定的癌症中心接受护理。事实上，在2011年40岁以下的女性当中有33%的人接受了双侧乳房切除术，而在1998年这个数字是3.6%。（本研究中所有患者的双侧乳房切除术率，在同一时期从2%提高到了12.3%。）

相比之下，少数民族或种族以及有公共保险的女性，如医疗补助，更可能接受单侧乳房切除术。

Kurian和Gomez强调说，这项研究的结果并不是说，携带BRCA1、BRCA2或其他基因突变（已知可显著增加患乳腺癌风险）、或者具有较强乳腺癌家族史的女性，不应该接受双侧乳房切除术。遗传易感性可能意味着，双侧乳房切除是一种有效的选择。

为什么女性可能会选择双侧乳房切除术，也有其他原因。当两侧乳房被同时重建时，一些较新的乳房重建方法可获得更好的对称性。研究人员说，双侧乳房切除也可以缓解女性对剩余乳房复发癌症的恐惧和担心。

Gomez称：“我们希望这项研究将打开患者和医生之间的对话，来讨论这类问题。这是一份重要的证据，可以引导他们的决策过程。”

（生物通：王英）

延伸阅读：中山医《Cancer Research》解析乳腺癌转移异质性

生物通推荐原文摘要：
Use of and Mortality After Bilateral Mastectomy Compared With Other Surgical Treatments for Breast Cancer in California, 1998-2011
Absract
Importance：Bilateral mastectomy is increasingly used to treat unilateral breast cancer. Because it may have medical and psychosocial complications, a better understanding of its use and outcomes is essential to optimizing cancer care.

Objective：To compare use of and mortality after bilateral mastectomy, breast-conserving therapy with radiation, and unilateral mastectomy.

Design, Setting, and Participants  Observational cohort study within the population-based California Cancer Registry; participants were women diagnosed with stages 0-III unilateral breast cancer in California from 1998 through 2011, with median follow-up of 89.1 months.

Main Outcomes and Measures  Factors associated with surgery use (from polytomous logistic regression); overall and breast cancer–specific mortality (from propensity score weighting and Cox proportional hazards analysis).

Results：Among 189 734 patients, the rate of bilateral mastectomy increased from 2.0% (95% CI, 1.7%-2.2%) in 1998 to 12.3% (95% CI, 11.8%-12.9%) in 2011, an annual increase of 14.3% (95% CI, 13.1%-15.5%); among women younger than 40 years, the rate increased from 3.6% (95% CI, 2.3%-5.0%) in 1998 to 33% (95% CI, 29.8%-36.5%) in 2011. Bilateral mastectomy was more often used by non-Hispanic white women, those with private insurance, and those who received care at a National Cancer Institute (NCI)–designated cancer center (8.6% [95% CI, 8.1%-9.2%] among NCI cancer center patients vs 6.0% [95% CI, 5.9%-6.1%] among non-NCI cancer center patients; odds ratio [OR], 1.13 [95% CI, 1.04-1.22]); in contrast, unilateral mastectomy was more often used by racial/ethnic minorities (Filipina, 52.8% [95% CI, 51.6%-54.0%]; OR, 2.00 [95% CI, 1.90-2.11] and Hispanic, 45.6% [95% CI, 45.0%-46.2%]; OR, 1.16 [95% CI, 1.13-1.20] vs non-Hispanic white, 35.2% [95% CI, 34.9%-35.5%]) and those with public/Medicaid insurance (48.4% [95% CI, 47.8%-48.9%]; OR, 1.08 [95% CI, 1.05-1.11] vs private insurance, 36.6% [95% CI, 36.3%-36.8%]). Compared with breast-conserving surgery with radiation (10-year mortality, 16.8% [95% CI, 16.6%-17.1%]), unilateral mastectomy was associated with higher all-cause mortality (hazard ratio [HR], 1.35 [95% CI, 1.32-1.39]; 10-year mortality, 20.1% [95% CI, 19.9%-20.4%]). There was no significant mortality difference compared with bilateral mastectomy (HR, 1.02 [95% CI, 0.94-1.11]; 10-year mortality, 18.8% [95% CI, 18.6%-19.0%]). Propensity analysis showed similar results.

Conclusions and Relevance：Use of bilateral mastectomy increased significantly throughout California from 1998 through 2011 and was not associated with lower mortality than that achieved with breast-conserving surgery plus radiation. Unilateral mastectomy was associated with higher mortality than were the other 2 surgical options.