肝病撞上糖尿病 “量体裁衣”治疗才能一箭双雕

　　

   河北衡水的林师傅38岁，患乙型病毒性肝炎10余年，病情一直比较稳定，病毒量和转氨酶控制在正常范围内。可这半年来他逐渐觉得没有精神，什么事情也不想干，体力下降，性欲降低，难道是肝病加重了吗？

    林师傅在妻子的催促下，到医院做了个体检。结果显示：转氨酶正常、胆红素及其他反映肝功能的指标一切正常，可是血糖测定值竟高达15毫摩尔/毫升，他又患上了糖尿病！

    为了尽快将血糖降下来，林师傅吃了治疗糖尿病的药物。过了一个月，血糖虽然降下来一些，可他觉得更没力气了，眼睛和皮肤也变黄了，复查肝脏功能，转氨酶、胆红素等指标超出正常值2倍多。

    这可真是“按倒葫芦又浮上个瓢”！肝病、糖尿病先治哪个？

    俗话说，“春不养夏易病”，意思是说春天若没有将身体调养好、将肝血养足，到了夏天就容易得病。尤其对本就患有肝病的人，春季治病调养显得更为重要。林师傅抱着试试看的心理来到了解放军第302医院。

    肝脏是人体三大代谢的“调节器”

    302医院综合门诊内分泌科王煊主任为林师傅做了详细的检查，根据临床表现和实验室检查，林师傅被确诊为：肝源性糖尿病，同时患有药物性肝炎。

    “俺家祖祖辈辈都没人得过糖尿病，我怎么能得这个病呢？”林师傅非常疑惑。

    “其实您患糖尿病一点也不奇怪。”王主任向林师傅解释说，肝脏是人体一个重要脏器，有解毒、合成、分解、代谢等多种功能。人们日常进食的食物中主要成分是糖、蛋白质和脂肪，绝大部分都要经过肝脏的代谢转化成人体自身的物质而被利用。通俗地讲，如果把糖、蛋白质、脂肪人体主要的三大代谢比喻成一条川流不息的大河，那么肝脏就是大河上最大的水库，对调节水量有着极其重要的作用。当人体血糖过低时，肝脏会自动释放一部分“肝糖原”使血糖增高；而血糖过高时，肝脏会将一部分血糖转化成“肝糖原”储存起来，通过肝脏这个“水库”的调节，血糖会波动在一个适合人体需要的范围内，不会对机体造成危害。

    当肝脏出现病变后，它对血糖的调节作用逐渐减弱甚至消失，因此，肝脏病患者极易发生代谢功能的紊乱。慢性肝实质损害会导致葡萄糖耐量进行性减退，使部分病人最终发展为糖尿病，医学上称为肝源性糖尿病。

    肝源性糖尿病诊治的研究较少

    林师傅得的这种糖尿病是肝源性糖尿病，所谓肝源性糖尿病就是指继发于肝实质损害的糖尿病, 临床表现以高血糖, 葡萄糖耐量减低为特征。其发病率与感染的肝炎病毒类型有关，王煊主任表示，目前有关肝源性糖尿病的诊断与治疗的研究较少。

    流行病学资料显示：50％—80％慢性肝病患者有糖耐量减退，20％—30％最终发展为糖尿病。60%—80%肝硬化患者有糖耐量减退，其中10％—30％可有空腹血糖升高成为临床糖尿病。一些研究发现，肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏及胰岛B细胞。一组英国研究提示，丙型肝炎后肝硬化患者糖尿病发生率为23.6％，而乙型肝炎为9.4％。

    王煊主任介绍说，肝源性糖尿病的特点，首先是肝源性糖尿病多出现在肝病之后，有时与肝病同时发生，且多伴有肝功能异常。

    其次是糖尿病症状轻或无，最早症状不易觉察，当出现“三多一少”（吃的多、喝得多、尿的多、体重减少）的糖尿病典型症状时，病情已经较重。肝源性糖尿病的症状是“三多四少”，最早出现的症状是“三少”也就是精神少、力气少、性欲少。多数无原发性糖尿病的常见并发症。

    再有是胰岛素释放实验显示，空腹血浆胰岛素水平升高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟。而且患者一般没有糖尿病家族史。

    肝病合并糖尿病应“因病施治”

    肝源性糖尿病令人困惑的问题是，肝病和糖尿病怎样治疗？乙肝患者合并糖尿病能接受抗病毒治疗吗？丙肝患者合并了糖尿病还能使用干扰素吗？肝病合并糖尿病控制血糖的目标值和单纯糖尿病患者目标值一样吗？面对这一系列问题，302医院内分泌科的医生们进行了潜心研究，提出肝病合并糖尿病，不能不治，而且治疗应“因病施治”。

    对于肝炎与糖尿病同时存在的患者，使用保肝药物和降糖药物同时治疗；对于肝炎后患上糖尿病的患者，则以保肝药物治疗为主，同时注意控制血糖；而对于糖尿病或降糖药的肝损害患者，要停用口服降糖药，给予保肝药物治疗，同时还应控制饮食，避免含糖制剂药物，选用合适的胰岛素治疗。

    医生提示，积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键，慢性肝病并发肝源性糖尿病，只要早期发现早期治疗，大多数预后是良好的。

    肝源性糖尿病更讲究“吃喝”

    经过302医院内分泌科、中西医结合肝病诊疗与研究中心、营养科的联合会诊，林师傅每天吃上了精心配制的、专门为肝病和糖尿病患者“量身打造”的特色肝源性糖尿病饮食。食谱是根据林师傅的身高、体重以及每天的运动量严格计算得出来的，总的热量精确到了“卡路里”，包括蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质、纤维素等营养物质在内的食品数量则精确到了“克”。这份饮食既能满足肝病患者每日的热量需求，又不使血糖升高。

    王煊主任说，对于一般的糖尿病患者，饮食要点是：食物要均衡、营养要合理、维持理想体重；减少简单糖类或高糖的食物；适量选用粮谷类和含淀粉高的薯类；多选用碳水化合物含量低的蔬菜和膳食纤维高的食物；减少油脂，避免含脂肪高的食物和油炸食物；烹调食物要清淡，少用盐和过多的调味品；饮食要定时。而对于“肝源性糖尿病”患者，除了以上的饮食要点外，还要考虑肝脏的具体情况，例如：当患者处于肝硬化失代偿期时，要适当减少蛋白的摄入量，增加必须氨基酸的摄入量；当患者转氨酶升高时，可适当增加总的热量以满足肝病的恢复。所以，肝源性糖尿病更讲究“吃喝”。

    中医有自己的“宝贵”认识

    传统医学以肺胃肾阴虚燥热为核心的三消辨证体系，对糖尿病始而上消、终而下消、变症百出的动态病机变化过程，有着宝贵的认识。

    对于肝源性糖尿病，中医认为脏毒是导致糖尿病发生发展的直接原因, 减毒或灭毒疗法是预防和减轻糖尿病发生发展的重要措施。针对林师傅的病情辨证施治，给予麦门冬汤益气养阴，百合地黄汤滋液，瓜蒌牡蛎散生津散热，三方对糖尿病气阴两虚证的气、津、阴、液、热均能兼顾。

    除了饮食治疗、中药治疗，林师傅还接受了胰岛素治疗。众所周知，胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但一些肝功能较差的肝源性糖尿病患者需要使用胰岛素来控制血糖以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。

    更为重要的是胰岛素不仅能控制血糖水平，还能对肝细胞的修复有一定的作用。胰岛素注射前，林师傅担心，使用胰岛素会“成瘾”、打上胰岛素就去不掉了。

    王煊主任耐心讲解了胰岛素治疗的安全性，打消了林师傅的顾虑。并且根据林师傅的胰岛功能、血糖情况，为他设计了“三短一长”的胰岛素治疗方案，也就是三顿饭前注射短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素，最大限度地模拟出合理的胰岛素分泌曲线，不仅控制好了空腹血糖，而且也控制好了餐后血糖。

    经过饮食治疗、中药治疗和胰岛素等综合治疗，一周后林师傅的血糖稳定了，转氨酶和胆红素也降下来了。林师傅终于康复出院。

    多学科合作探索“特色治疗”

    内分泌科王煊主任强调说，多学科合作，肝病、糖尿病综合治疗、为患者设计个体化治疗方案是治疗成功的关键。

    在严格规范的监控下，应用干扰素治疗、抗病毒治疗可减轻肝细胞炎症，而肝细胞损伤减轻，又可更好地控制血糖，让肝病合并糖尿病的治疗由矛盾的相互制约的困境步入良性循环航道。

    王煊主任还对饮食选择、用药搭配、运动强度、检测目标值等一系列问题进行了说明。在治疗的过程中，定期监测肝功能、肝炎病毒复制状况和血糖控制情况是十分必要的。对血糖的监测不仅要查空腹血糖，还要检查餐后血糖、糖化血红蛋白；对肝病患者血糖控制的目标值，比普通糖尿病要略宽，要预防低血糖加重肝脏损害。

    对于乙肝、肝硬化合并糖尿病的患者，选用不通过肝脏代谢的降糖药物，不增加肝脏负担同时又能降低血糖。饮食上更应该“讲究”，既要保证摄入一定的热量，又不能给予过量的蛋白和糖类。

    对于脂肪肝合并糖尿病患者，则应使用同时保护肝脏和治疗糖尿病的药物，既逆转和抑制脂肪肝，又稳定血糖，起到“一箭双雕”的作用。

    据了解，解放军第302医院从2011年起，就建立了内分泌科，开设肝病合并糖尿病门诊。两年来，数百名来自全国各地甚至海外患者从这里逐渐走出了“肝源性糖尿病”病魔笼罩的阴影，肝脏病情好转，糖尿病亦得到较好的控制，生活质量有了很大提高。

    谈到302医院的内分泌科，王煊主任信心满满，他介绍说，目前该科不仅可以治疗肝源性糖尿病、甲状腺疾病，而且还开展了包括周期性麻痹在内的高脂血症、内分泌性高血压、骨质疏松、肥胖、痛风、尿崩症等多种内分泌相关疾病的诊断治疗。王煊主任自豪地说，在302医院内分泌科就诊的患者，甲状腺功能、血糖、血脂、糖化血红蛋白等抽血当天就能拿到结果，急会诊10分钟大夫就能赶到，常规会诊也在48小时内就能完成……

    “下一步，我们还将增设干扰素治疗引起的甲状腺疾病的专病门诊，开展酒精性肝病与糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症的相关研究和联合治疗。”王煊主任表示，他们希望通过创新探索，以“特色治疗”，让像林师傅这样的“特色病人”获得最适合自己的治疗，尽快康复。

    《科技日报》（2013-04-02 六版）