专家呼吁：控制糖尿病，勿忘肝肾安全

　　

12月7日，由中国医药报刊协会组织发起、勃林格殷格翰—礼来制药糖尿病联盟支持的“媒体眼中的糖尿病防治”调研结果被首次公布，糖尿病患者的肝肾安全问题引发高度关注。调查结果称，“在对糖尿病肝肾安全认知的调查中，60%的记者认为患者及其家属对潜在肝脏风险欠考虑，而高达70%的记者则认为患者及家属对肾脏的潜在风险不了解。”

中华医学会糖尿病学分会现任主任委员、北京人民医院内分泌科主任纪立农教授表示：“我国糖尿病患病人数高达9240万[1]，患病率居世界第一，且发病年龄有日益年轻化趋势。在糖尿病治疗中，由于过于注重对当前病情的控制，缺乏预防后期并发症和肝肾功能减退的意识，我们发现很多患者在长期的降糖过程中出现肝肾功能的下降，这一点必须引起重视。”

中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、中山大学附属第三医院副院长翁建平教授表示，“从调研结果可以看出，人们普遍对糖尿病肝肾安全的关注不够，了解和掌握糖尿病患者面临的肝肾风险的全面性和系统性还有待提高。”

肝肾安全意识有待提高

此次调研采用问卷调查的方式，针对全国150家主流媒体，包括中央媒体、专业报刊和网站及地方都市报等，涉及到近200名从事医药、健康类新闻报道和科普知识传播的编辑记者。调研内容包括公众对糖尿病的认知误区、对糖尿病防治关注的主要影响因素等。结果显示，有81%的人认为糖尿病由不良的饮食和生活方式引起，但仍有60%的人认为“糖尿病患者的定期检测肝肾功能不见得那么有必要”等。

中华医学会内分泌学分会副主任委员、北京市糖尿病专业委员会主任委员母义明教授在分析该调研报告中指出：“近年来公众对糖尿病认知程度已经更趋科学化、理性化。但是，对于糖尿病并发症尤其是肝肾安全方面的认知误区仍然存在。”

糖尿病患者由于微血管病变及微循环障碍，使肝脏转氨酶活性增加，最终因为酸中毒导致肝损伤。母义明教授指出，除去其它危险因素，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者肝脏疾病发生风险增加77% [2]。

每年约300个肾病患者当中，至少有48%是由于糖尿病造成的 [3]。亚裔糖尿病人群肾损发生率更高、进展速度更快，其中60%以上中国2型糖尿病患者有合并肾病 [4]。母义明教授分析，胰岛素分泌不足，使身体长期处在一个高糖的环境中，容易造成毛细血管硬化，患者的肾功能逐年递减，5年内1/4的患者会进展为糖尿病肾病。如果不加重视，患者一旦发生肾损伤，出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，往往发展至终末期肾功能衰竭。

此外，包括降糖药物在内的大部分药物一般都是通过肝脏进行代谢，经过肾脏清除，这样在血糖降低时，肝肾功能也会受损。肝肾功能受损或服药过多时，药物之间相互作用的风险增加，会对患者的健康造成重大威胁。

如果肝肾受损，传统降糖药使用风险增加

在糖尿病治疗中，疗效与安全性如同“双刃剑”：一般而言，降糖疗效越强的药物，低血糖风险以及其他不良反应风险也越大，口服降糖药物在血糖下降的同时，安全性也面临挑战，如低血糖、体重增加、肝肾损伤、胃肠道不适等。

“但目前广大医生的关注点仍然是低血糖以及体重，往往容易忽视其他复杂的临床背景。”纪立农教授指出，“一个理想的药物或者治疗方案应该平衡达到良好的疗效和安全性，这需要考虑除了低血糖，体重之外的其他因素，比如年龄，肝肾功能等。”

“糖尿病患者如果出现肝功能损伤，在服用降糖药时则需调整药物剂量，甚至要避免使用某些药物。”翁建平教授强调，“然而，评估不同患者的肝功能非常困难，而且剂量调整往往也较难把握，容易造成失误。”

母义明教授指出，“肾功能不全的糖尿病患者，会增加低血糖发生的风险，比如磺脲类药物严重低血糖发生率高达74%。尤其值得注意的是，临床一半以上伴有肾功能损伤患者，使用现有常用诊断标准容易漏诊；同样，患者如果出现肾损伤，传统降糖药剂量调整也较难把握，容易造成失误。”

专家提醒：降糖不忘关注肝肾

专家指出，对于可能会出现肝肾损伤的糖尿病患者，需定期监测肝肾功能，而依据结果调整药物剂量，又会增加成本和风险。因此，糖尿病患者在选择降糖药物时，应该尽量选择不经过肝肾代谢的药物。
“我国大多数糖尿病患者存在肾功能减退的多种危险因素，肝损伤发生风险更高，所以在选择降糖药物时必须更谨慎。”翁建平教授强调。

目前大多数降糖药物优势与缺陷并存，患者肝肾功能受损时，绝大部分降糖药物应用受限。但是，并不是没有既保证疗效又不损伤肝肾的糖尿病治疗药物。据悉，勃林格殷格翰和礼来制药糖尿病联盟已在美国、欧洲等地上市的糖尿病治疗药物利格列汀，低血糖风险及体重优势明显，且主要通过胆汁和肠道以原型形式代谢，不增加肝肾负担，药物互相作用风险小，特别是患者在肝肾损伤任何阶段都可安全适用。

纪立农教授最后提醒，糖尿病患者在日常生活中，还要在饮食上清淡少食盐、适当增加体育锻炼、保持情绪平稳、戒烟限酒、保持充足睡眠等，都非常有利于血糖的控制和肝肾的养护。

*注释

[1] 《2011中国糖尿病防控蓝皮书》
[2] Porepa, L.  et al. CMAJ 2010; 182(11): E526-530
[3] 陈家旭《老年健康》2012年第6期
[4] 刘刚 王梅《中华肾脏病杂志》2001年第4期