解读中外“甲流”死亡率差异之谜

　　

环球科学11月21日报道 最近，中国工程院某院士称中国“甲流”病死率为世界平均水平的1/20，而同属中国工程院的钟南山院士则针锋相对地说：“个别地区为说明该地甲流防控做得好，对甲流死亡病例掩瞒不报。” “现在全国报告的甲流死亡病例数，我根本不信!”

为了进一步规范我国内地甲型H1N1流感死亡病例的监测工作，及时研判甲型H1N1流感的危害程度和防控的形势，11月4日卫生部办公厅印发了《关于做好甲型H1N1流感死亡病例报告工作的通知》，要求我国甲流死亡病例统计采用新口径，将治愈“甲流”后死于基础性疾病的患者纳入报告范围。

通知要求，凡甲流病毒实验室检测为阳性者，甲流临床诊断病例、确诊病例，在一个连续的治疗过程中死亡的（包括转院、转科，都视为一个连续的治疗过程），无论有无基础性疾病，是否混合其他细菌、病毒等病原微生物的感染，均纳入甲流死亡病例报告的范围。医疗卫生单位应对所有入院治疗的伴发流感样症状的重症死亡病例进行甲型H1N1流感病毒的检测，各省级卫生行政部门在接到死亡病例报告的4小时之内，要向卫生部书面报告有关情况。严禁出现瞒报、漏报和缓报的情况。

这样做符合当前国际上甲流死亡病例统计的通行做法，能真实地反映疫情的危害。只有建立比现有方式更科学更准确的数据统计体系，才能有效帮助预测疫情趋势，为决策者和医务人员提供正确的信息。

在死因统计里，世界卫生组织分为直接死亡原因、间接死亡原因和根本死亡原因。世界卫生组织一般统计的是根本死亡原因。如新加坡的第一例死亡病例就是因“甲流”造成严重肺炎，最后导致心脏病突发，死于心脏病；这名患者的根本死亡原因就是“甲流”。如果按我国过去的统计口径，很容易把这样的病例纳入心脏病。这次发布的新统计口径则跟国际上是一致的。

国际上死因分类还有一个规则，如果有一种传染病，又有其他的疾病，要将传染病作为根本死因，这样的死因分类有利于凸显传染病的公共卫生意义。

有关专家表示，这种新的死亡病例报告方法开始实施以后，短时间内报告的死亡病例数还会快速攀升。我国近期报告死亡病例数如果增加，与新的死亡病例统计口径、报告方法有一定关系，并不一定表明疾病致病力突然变重，或与我们之前的预测有什么太大的区别。

本刊（《环球科学》）今年第8 期曾发表武汉生物制品研究所博导严家新研究员题目为 “流感的危害和疫苗的价值” 的专栏文章，对卫生部多年来公布的中国流感死亡人数统计提出质疑，并提出了如何与国际接轨的建议。现将该文中相关的主要内容转载如下：

对于 1918 年那样的大流感，人们常常会谈虎色变。季节性流感几乎年年发生，人们却习以为常，常忽视它的危害。事实上，据 WHO（世界卫生组织）估计， 即使是季节性流感，平均每年也可使全球5%～15%的人发病，造成300万～500万重症病例，导致30 万～50 万人死亡。

关于流感的致死率，目前在中国民间广泛存在一个认识误区： 中国人对流感有免疫力，通常不会死于流感，而欧美人却比较怕流感，每年都有数以万计的欧美人死于流感。

官方发布的统计数据似乎也支持这种说法。美国专业杂志发布的数据表明，从1979年到2001年， 美国平均每年有4.14万人死于流感（近几年由于流感疫苗的普遍使用，死亡率下降）。而在中国，据卫生部网站公布的正式数据（全国法定报告传染病发病、死亡统计表），2007年我国流感死亡人数为两人，2008 年为3人。今年3月－6月，每月报告流感死亡人数均为0 。这等于在印证民间的传说：在中国极少有人死于流感。

事实果真如此吗？卫生部公布的统计结果在理论上站得住脚吗？ 目前尚无证据能证明不同种族的人群对流感的易感性不同。 现在很多中国人移居欧美，我通过移居欧美的亲友获知，中国人似乎比欧美人更容易患流感，至少中国人在这方面并无明显优势。

美国学者计算流感死亡率的数学模型有很多种，但基本上都应用了 “超量死亡率”的概念。 这种定义或基本概念方面的差别，可能是中国卫生部的流感死亡率统计不能与国际“接轨”的主要原因。

流感病毒往往会严重影响原本患有其它疾病的患者的健康，甚至导致他们死亡。 这些严重的慢性病患者如果不遇上流感流行，本来可能继续生活许多年，但遇上流感，其中相当一部分人都可能患上流感并死亡。对于他们的直接死因，医生可能仍报告为心血管病、高血压等，但真正死因（决定性的死因）其实应定为流感。在每周/ 每月/ 每年的死亡人数统计曲线上，如果突然出现一个明显增高的死亡高峰，而且在时间上与流感流行相吻合（可合理推延1－2 周），则通过与历年相应资料的比较，超出正常死亡人数的“超量死亡”都可认为是流感所致。

在美国，死亡报告系统比较完善，根据这些资料推算出流感相关死亡率是客观和符合实际的。而在包括中国在内的发展中国家，目前尚不存在相关的死亡报告和评估系统。于2008年11月， WHO西太平洋办事处颁布了一个指导文件（《A Practical Guide for　Designing and Conducting　Influenza Disease Burden Studies 》），鼓励发展中国家逐步开展这方面的工作。

美国多年来对流感死亡率的评估，对中国和世界都有重要参考价值。美国共有3亿人，平均每年有4.14 万人死于流感。据此推算，中国13亿多人，全球68亿人，每年平均相应死亡人数应分别是 18万人和100万人。

WHO指出， “接种流感疫苗是最有效的预防措施”。在欧美各国，最近几年流感疫苗的推广对降低各种病因导致的死亡率都取得了良好效果，挽救了大量生命。

流感疫苗在不同类型人群中预防死亡的有效率在20%～80% 之间变化。假定中国每年流感相对死亡率与美国相当，即每年有 18万人死于流感，而流感疫苗预防死亡的有效率以 60%计，则全面接种流感疫苗每年在中国平均可挽救 10万多人的生命，同时可让更多的人避免患流感。

我国目前疫苗市场销售额最大的是流感疫苗。但中国流感疫苗的总体接种率尚不足1%，老年人群的接种率仅为0.3% ，距离WHO希望达到的老年人50% 的接种率相差甚远。中国卫生部目前的流感死亡率报告完全未能客观反映季节性流感每年造成大量死亡的事实，这显然不利于促进流感疫苗的大规模推广应用。

我国在流感的流行病学监测、报告系统方面，应当借鉴欧美发达国家的经验，按WHO的相关指导文件的要求，作根本性的改进。

（严家新，武汉生物制品研究所研究员、博士生导师）